Intervenções Fisioterapêuticas na Capsulite Adesiva

Intervenções Fisioterapêuticas na Capsulite Adesiva ou Ombro Congelado

Resumo: A Capsulite Adesiva do ombro ou (“ombro congelado”), ocorre na cápsula articular da glenoide, onde ela se encontra espessa, inelástica e friável, com perda de movimentos ativos e passivos do ombro. O objetivo deste trabalho é revisar as intervenções fisioterapêuticas na Capsulite Adesiva do ombro. Conclusão encontrada nesta revisão é que a fisioterapia fundamental no tratamento da Capsulite Adesiva, utilizando modalidades eletrotermofototerápicos para o alivio dos sintomas também podendo associar a técnicas de bloqueios do nervo supra-escapular, mas ferramenta principal para o sucesso no tratamento da capsulite é a cinesioterapia. Palavras Chaves: Fisioterapia, Capsulite Adesiva Introdução: A Capsulite Adesiva do Ombro ou (“ombro Congelado”), ocorre na cápsula articular da glenoide, de forma espessa, inelástica e friável, ocasionando a perda dos movimentos ativos e passivos na articulação glenoumeral (PRENTICE 2002; LECH; SUDBRACK; VALENZUELA , 1993). Figura 01: Fonte: www.fisioweb.com.br O acometimento desta patologia no ombro aparece com certa freqüência, atingindo de 3-5% da população em geral, sendo mais freqüente em indivíduos do sexo feminino. Seu aparecimento se dá durante a quinta e a sexta década de vida, com incidência maior em indivíduos que sofrem de diabetes. Quanto ao lado acometido podemos encontrar bilateralmente. (MANOLE; McPOIL; NITZ, 2000; CHECCHIA, et al 2006). Segundo Craig (2000), a causa da Capsulite Adesiva do ombro é desconhecida. Mas em geral, qualquer processo que leve a restrição gradual da amplitude de movimento do ombro, poderá causar contraturas dos tecidos moles e uma rigidez dolorosa. Entre as causas mais comuns podemos citar as afecções degenerativas da coluna cervical ou radiculopatia, síndrome do impingimento subacromial, artrite acromioclavicular, bursite pós-traumática e sinuvite inflamatória do ombro. O quadro clínico caracteriza-se por dor mal localizada no ombro tendo início espontâneo, geralmente sem qualquer história de trauma. A dor torna-se muito intensa, mesmo em repouso, e a noite sua intensidade costuma diminuir em algumas semanas. A mobilidade do ombro torna-se limitada em todas as direções (elevação, rotação interna, rotação externa e abdução). Uma característica sempre presente é o bloqueio dos movimentos de rotação interna e externa. O quadro costuma ter uma evolução lenta, não inferior de quatro a seis meses, antes do diagnóstico defendido. (LECH; SEVERO 2003) Segundo Neviaser (1987), existem quatro estágios de evolução da Capsulite Adesiva do ombro, sendo: * 1º Estágio de Pré-Adesão: caracterizado por mínima ou nenhuma perda de movimento articular. Há uma reação inflamatória sinovial que só pode ser detectada por visualização artroscópica. * 2º Estágio de Sinovite Adesiva Aguda: caracterizado por sinovite proliferativa e formação de aderências. * 3º Estágio de Maturação: caracterizada por redução de sinovite com perda da prega axilar. * 4º Estágio Crônico: as aderências estão totalmente estabelecidas e são marcadamente restritivas. O objetivo da fisioterapia é eliminar o desconforto e restaurar a mobilidade e a função do ombro. As modalidades de tratamento fisioterapêutico na capsulite adesiva, podem ser utilizados recursos eletrotermofototerapicos, para alívio dos sintomas e, cinesioterapia para restabelecer amplitude de movimento e a função do ombro. (MORELLI 1989; CONNOLLY 1972; LECH; SEVERO 2003; FENELON, 2001). O presente escopo tem como objetivo principal fazer uma revisão na literatura da Capsulite Adesiva do ombro e, através disso, poder acrescentar um programa de fisioterapia diferenciado dos demais para a melhoria das atividades da vida diária dos indivíduos que são acometidos por essa afecção, melhorando com isso a qualidade de vida. DISCUSSÃO: No estudo realizado por Macedo et al (2000), foi selecionado 30 pacientes com diagnostico de portadores de Capsulite Adesiva da glenoumeral e submetidos ao tratamento com bloqueio anestésico repetido do nervo supra escapular mais a Fisioterapia. Então não foi possível estabelecer a melhora na avaliação final do paciente se deu em conseqüência ao tempo, bloqueios ou da fisioterapia ou mesmo da associação de todos. No entanto ocorreu diminuição da dor, melhora da mobilidade articular, no qual os pacientes atingiram um alto grau de satisfação. Segundo Chechia (2006), onde avaliou 136 pacientes (144 ombros) com Capsulite adesiva tratados no período de junho de 1994 a fevereiro de 2000, pela técnica dos bloqueios seriados do nervo supra escapular. Foram obtidos resultados satisfatórios em 121 ombros e melhora da dor em 132 ombros. Foi observado que a técnica dos bloqueios seriados no nervo supra escapular promoveu rápida e duradoura melhora da dor, facilitando a instituição de exercícios para a recuperação de a mobilidade articular. Para Morelli (1993), a pedra fundamental no tratamento da Capsulite Adesiva é a cinesioterapia, às vezes associados a outras modalidades (distensão hídrica, manipulações, e excepcionalmente cirurgia), a recuperação dos movimentos é lenta e gradual e sempre o limite da dor deve ser observado. Contudo esses indivíduos devem ter consciência que permanecerão por longo tempo no tratamento da Capsulite Adesiva, e devem compreender bem sua doença, seu curso natural, para não desanimar. É imprescindível o bom relacionamento entre Fisioterapeuta - Paciente- Medico. Para Ferreira (2006), no seu artigo de revisão de literatura tem em seu tratamento Fisioterápico a crioterapia duas vezes ao dia, neuro estimulação elétrica transcutânea TENS, exercícios pendulares e exercícios de mobilização passiva suave no ombro, iniciado pelo fisioterapeuta e repetido em casa, duas a três vezes ao dia pelo próprio paciente, que é estimulado a executar espontaneamente, ou na aqueles menos cooperativos auxiliados por familiares devidamente treinados. Para Lech e Severo (2003), o objetivo principal da fisioterapia é melhorar o desconforto e restaurar a mobilidade e função do ombro. Podendo ser usadas varias modalidades terapêuticas como o Ultra-som, ondas curtas, TENS, mobilizações ativas e passivas, mobilizações passivas oscilatórias controladas, podendo ser dosadas grau I e II para analgésica e III e IV para alongamento. O alongamento é decorrente a mobilizações executas e mantidas ao limite articular disponível e com o aumento gradual da mobilidade articular, inicia-se o exercícios ativos objetivando o retorno da coordenação de movimentos e da função. Fisioterapia: As intervenções fisioterapêutica iniciais na Capsulite Adesiva são para o alivio da dor e edema e para o aumento da mobilidade articular do ombro, e à medida que a amplitude de movimento for aumentado podemos iniciar com fortalecimento muscular. (JACOBS, 2005) Intervenções Fisioterapêuticas para redução da dor e edema: A crioterapia significa “terapia com frio”. É aplicação terapêutica de qualquer substancia ao corpo que resulte na remoção do calor corporal, diminuindo assim a temperatura dos tecidos e tendo seu beneficio no alivio da dor e do edema. (KNIGHT, 2000) O Ultra-Som é outra modalidade terapêutica, freqüentemente usada na fisioterapia, pois age como analgésico e se acredita que ele tem ação sobre as mudanças na velocidade de condução nervosa, na eliminação de mediadores da dor através do aumento da circulação local e nas alterações da permeabilidade da membrana celular, que diminui a inflamação e facilita a regeneração tissular. (AGNE, 2002) Para Agne (2002), outra modalidade terapêutica que pode ser utilizada na Capsulite Adesiva do ombro para o alivio da dor é o TENS, consiste na aplicação de eletrodos sobre a pele intacta com o objetivo de estimular as fibras nervosas grossas A-alfa mielinizadas de condução rápida. Esta ativação desencadeia a nível central, os sistemas analgésicos descendentes de caráter inibitório sobre a transmissão nociceptiva conduzida pelas fibras não mielinizadas de pequeno calibre, gerando desta forma a redução da dor. O TENS está sendo empregado para identificar uma série de diferentes tipos de impulsos elétricos com fins terapêuticos como para analgésica, relaxamento muscular, descontraturante e metabólico. É utilizado em dores agudas e crônicas. Na maioria dos casos o TENS funciona mediante uma corrente alternada caracterizada por uma duração e intervalo de fase ajustável, podendo variar também sua freqüência. Intervenções Fisioterapêuticas para o ganho da ADM do Ombro: Antes de iniciar o tratamento cinesioterapêutico deve-se lembrar da artrocinematica da articulação do ombro. Pois a articulação glenoumeral é chamada de bola e soquete, esferóide ou universal e possui três graus de liberdade, e realiza os seguintes movimentos, para frente a flexão, para trás a extensão, lateralmente a abdução, medialmente a adução e com o braço junto ao corpo e com cotovelo flexionado, rodando para dentro a rotação interna e rodando para fora a rotação externa (SMITH, WEISS, LEHMKUHL, 1997) As mobilizações intra-articular relacionam-se aos movimentos que ocorrem dentro da cápsula articular e descrevem a distensibilidade ou “frouxidão” na cápsula articular, no qual permite que os ossos se movam. Os movimentos são necessários para o funcionamento articular normal, as mobilizações incluem em separação, deslizamento, rolamento e giro das superfícies articulares. Cabe ao Fisioterapeuta a capacidade de traçar seus objetivos quanto ao ganho da ADM, para aumentar a abdução os deslizamentos da cabeça do úmero deve ser caudal, para aumentar a flexão ou rotação interna os deslizamentos devem ser posterior e para aumentar a extensão e rotação externa o deslizamento da cabeça umeral deve ser em sentido anterior (KISNER, 1998). O alongamento é usado como manobra terapêutica elaborada para aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles patologicamente encurtados e desse modo ocorre o aumento da amplitude de movimentos, devendo ser realizados inicialmente os alongamentos passivos pois possui grandes vantagens mecânicas do que comparado ao ativo. Podem ser realizados vários técnicas de alongamentos, como por exemplo o alongamento capsular posterior, onde o paciente aduz horizontalmente o braço, cruzando á frente do corpo e então utiliza a outra mão para puxar o braço o braço afetado, aumentado a adução horizontal, para alongar a cápsula articular anterior, o alongamento com as mãos atrás do dorso, segurando uma toalha com ambas as mãos, com o braço atrás da região glútea, o paciente coloca o outro braço atrás da cabeça e, lentamente, puxa superiormente a toalha com a mão superior, até que sinta o alongamento (MAXEY, 2003; JACOBS, 2005; KISNER, 1998). Figura 02: Fonte: 22 Exercício de alongamento Os exercícios de Codman são realizados para a mobilidade articular do ombro, pois as técnicas de auto mobilização fazem proveito do uso da gravidade para separar o úmero da cavidade glenoide. Ele ajuda no alivio da dor através de movimentos de leve tração (grau I e II) e dão mobilidade precoce as estruturas articulares e liquido sinovial. À medida que o individuo tolera o alongamento pode-se introduzir pesos nos punhos para conseguir uma força de separação articular (Grau III e IV). Os exercícios devem ser realizados com o individuo em pé em flexão lombar de 90º, sendo realizados no sentido horário, anti-horário, látero- lateral e antero - posterior. A musculatura escapular deve estar totalmente relaxada, com o paciente buscando, progressivamente, alcançar maiores amplitudes (JACOBS, 2005; KISNER, 1998). Figura 03: Fonte: (22) Exercícios de Codman E o exercício de fortalecimento muscular deve ser acrescentado à medida que a amplitude de movimento da articulação glenoumeral estiver aumentado. Evoluindo da posição de decúbito dorsal até a bipedestação, aumentando a atividade de manguito rotador e do deltóide, com os movimentos de abdução em plano escapular, rotação externa e extensão do ombro (JACOBS, 2005). Os exercícios podem ser aplicados por contrações musculares dinâmicas como estáticas. Podendo ser executados isotonicamente com contrações concêntricas e excêntricas, isometricamente e até mesmo isocineticamente (KISNER, 1998). Deve ser empregado junto à fisioterapia um programa de exercícios domiciliares, onde o paciente é treinado e ilustrado a realizar exercícios auto passivos com movimentos angulares em casa, com a utilização de bastão e roldana no teto e exercícios pendulares. A orientação é dada para que sejam realizados com pouca intensidade, por curtos períodos de tempo e varias vezes ao dia, mediante a um programa de exercícios específicos (LECH; SEVERO 2003; THOMPSON, 2004). Conclusão: Observou-se na literatura que as modalidades eletrotermofototerápicas junto a técnicas ortopédicas de bloqueio do nervo supra-escapular tem grande importância na redução da dor e edema, mas a parte fundamental no tratamento da Capsulite Adesiva do ombro é a cinesioterapia, no qual atua para devolver a mobilidade do ombro e assim recuperar a função do membro acometido possibilitando uma melhor qualidade de vida. Referencias Bibliográfica: 1. AGNE, E. A.; Eletrotermoterapia: Teoria e Prática. 1ª edição. Santa Maria: editora Orium Editora & Comunicação Ltda, 2004, p 125-142. 2. CONNOLLY, J., REGER, E. & EVANS, O.B.: The management of the painful, stiff shoulder. Clin Orthop 84:97-103, 1972. 3. CHECCHIA L.S.; et al. Tratamento da Capsulite Adesiva com bloqueios seriados do nervo supra-escapular. Revista brasileira de Ortopedia. Rio de Janeiro, v.41, n-7, p.245-252, 2006 4. CRAIG V. E.; Ombro e Braço. In.: WEINSTEIN, L. S.; BUCKWALTER A. J.; Ortopedia de Turek: Princípios e sua Aplicação. 5º Ed.. São Paulo: Manole, 2000.p. 363-403 5. FENELON, C.; Reumatismo dos Tecidos Moles. In: LLOYD, J.; DAVID, C. Reumatologia para Fisioterapeutas. 1º ed. São Paulo: Premier, 2001. p.131-140 6. FERREIRA F. A. A.; Capsulite Adesiva. Revista brasileira de Ortopedia. Revista Brasileira de Ortopedia. Rio de Janeiro, V.40, Nº 10, p. 565-574, 2005 7. GERMAIN C. B.; Anatomia para o Movimento, 1º edição. São Paulo: Manole, 1991 8. JACOBS S. In:LECH, Osvandré. Membro Superior – Abordagem Fisioterapêutica das Patologias Ortopédicas mais Comuns. 1ª edição. Editora Revinter: RJ, 2005. 9. KISNER C., COLBY A. L.; Exercícios terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3º Edição. São Paulo: Manole, 1998 10. KNIGHT L. K. Crioterapia no Tratamento das Lesões Esportivas. 1ºed. São Paulo: Manole, 200.p.3-12 11. LECH O.; SUDBRACK G.; VALENZUELA N. C.; Capsulite Adesiva (“ombro Congelado”) Abordagem Multidisciplinar. Revista Brasileira de Ortopedia. Rio de Janeiro, V. 28, Nº 9, p. 617-624, set. 1993 12. LECH O.; SEVERO A.; Ombro e Cotovelo. In.: SIZINIO et al. Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Pratica. 3º Ed. São Paulo: Artmed, 2003. p.185-237 13. MACEDO M. J.; et al. Bloqueios do nervo supra-escapular no tratamento da capsulite adesiva da articulação glenoumeral. Revista Brasileira de Ortopedia. Rio de Janeiro, V.35, Nº 4, P. 131-136, abril 2000 14. MANOLE T.; McPOIL T.; NITZ A. Fisioterapia em Ortopedia e Medicina no Esporte. 3º Ed.: São Paulo,2000 15. MAXEY L.; MAGNUSSON J.; Reabilitação Pós-cirúrgica para o Paciente Ortopédico. 1º edição. Rio de Janeiro: Guanabara, 2003 16. MORELLI R. S. S.; VULCANO R. D.; Princípios e Procedimentos utilizados na Reabilitação das Doenças do Ombro. Revista Brasileira de Ortopedia. Rio de Janeiro. V.28, Nº 9, p.653-656, set. 1993 17. MORELLI, R.S.S. & MORELLI, I.H.: Capsulite adesiva (ombro congelado). Rev Bras Ortop. Rio de Janeiro, 24:287-290, 1989. 18. NEVIASER T.J.; Adhesive capsulitis. Orthop Clin North Am. 1987 Jul;18(3):439-43. PMID: 3441364 [PubMed - indexed for MEDLINE] 19. PRENTICE E. W.; Técnicas de Reabilitação em Medicina Esportiva. 3ed., São Paulo, 2002 20. SMITH L. K.; WEISS L. E.; LEHMKUHL D.L.; Cinesiologia Clinica de Brunnstrom. 5º edição. São Paulo: Manole, 1997 21. THOMPSON J. C.; Atlas de Anatomia Ortopédica de Netter. 1º edição. Porto Alegre: Artmed, 2004 22. ZANELLI M. S.; Reabilitação do Complexo do Ombro. 1º edição.Barueri: Manole, 2001 23. Figura 01 www.fisioweb.com.br