Estiramento dos músculos posteriores da coxa

Muito se discute sobre o termo correto: distensão ou estiramento? Aqueles que defendem o termo estiramento justificam que a distensão é uma propriedade natural do músculo e que estiramento refere-se propriamente à lesão, ou seja, o fato de as fibras musculares terem sidas estiradas e posteriormente rompidas por um esforço produzido. Distensão é encontrado em livros de referência na fisioterapia e ortopedia e em alguns artigos técnicos. Aprofundaremos tais questionamentos, escolhendo falar das lesões em rupturas das fibras musculares por estiramento, utilizando assim a denominação atual sem desconsiderar o termo distensão.

Sendo assim, o estiramento muscular do grupamento posterior da coxa (isquiotibiais) é comum na prática do esporte. São assim denominados, pois têm sua origem muscular no ísquio (ilíaco) e a inserção na tíbia. Os isquiotibiais são: Bíceps da coxa, semitendinoso e semimembranoso. Estes cruzam duas articulações: quadril e joelho, daí sua complexidade, pois a capacidade dos isquiostibiais e do quadríceps em produzirem força conjunta é grande e dependendo da posição do joelho ou quadril pode produzir grande estresse ao músculo. Estudos indicam a junção músculo-tendão como o principal local da lesão, porém qualquer ponto ao longo do músculo é suscetível à lesão.

CLASSIFICAÇÂO

Estiramento de grau I
Algumas fibras musculares ou tendíneas são estiradas ou rompidas. O movimento ativo produz certa sensibilidade e dor. O movimento é doloroso, mas, em geral, é possível a amplitude de movimento total (poucas fibras são estiradas ou rompidas).O paciente queixa-se de sensibilidade dolorosa nos músculos posteriores da coxa, mínimo de edema e dor à palpação são previstos. Este paciente apresenta ciclo normal da marcha. A amplitude na flexão do quadril é normal. A flexão resistida do joelho e a extensão do quadril com o joelho estendido são, em geral indolores ou produzem sensação de tensão razoável.

Estiramento de grau II
Um número moderado de fibras são estiradas ou rompidas. A contração ativa do músculo é extremamente dolorosa. Em geral, há uma depressão palpável no ventre muscular. Pode-se ouvir um “estalido”. Presença de edema devido à hemorragia capilar. A palpação produz dor de moderada à forte. Observa ciclo anormal da marcha e o paciente não consegue tocar o calcanhar no solo. Limitação funcional pra flexionar o quadril e o joelho. O paciente tende a deambular com os joelhos flexionados. Apresenta também enfraquecimento para flexão e extensão resistida.

Estiramento de grau III
Estiramento grau III: Rompimento total das fibras musculares. Perda total de movimento. A dor é intensa no início, mas diminui com rapidez, devido à completa separação das fibras nervosas. Paciente relata ter ouvido um “estalido”. Este paciente é incapaz de deambular sem muletas. Apresenta força moderada na extensão resistida do quadril com o joelho flexionado, devido ao glúteo máximo. A resistência geralmente provoca dor.

MECANISMO DE LESÃO

Algumas teorias indicam a possibilidade de os isquiotibiais virem a sofrer estiramento, dentre os quais, destaco: Desequilíbrio com o quadríceps, fadiga, postura na corrida, discrepância de comprimento de membros inferiores, diminuição da amplitude de movimento, desequilíbrio entre os músculos isquiotibiais medial e lateral, porém é a contração rápida e explosiva, que fundamentalmente, proporciona o surgimento da lesão. Estudos apontam ainda, para o fato de que o semitendinoso, o semimembranoso e a cabeça longa do bíceps femoral serem inervados pelo ramo tibial do nervo ciático, enquanto a cabeça curta do bíceps da coxa é inervada pelo ramo fibular do nervo ciático. Isto é de fundamental importância e faz da cabeça curta do bíceps um músculo completamente distinto dos demais.

Vemos também que os estiramentos do semimembranoso e do semitendinoso podem ocorrer durante a desaceleração da corrida, enquanto os estiramentos da parte lateral inferior do bíceps da coxa ocorrem no desprendimento do pé ou de impulso da corrida.

TRATAMENTO

Após tratamento inicial na fase aguda da lesão, com gelo, repouso, elevação, uso de antiinflamatórios, ultra-som pulsátil, TENS e laser, inicia-se a recuperação do movimento ativo, com carga que não produza dor. Alternar exercício em cadeia cinética aberta para exercício multiarticular em cadeia fechada, com 30s de repouso mostrou facilitar a rápida recuperação e retorno antecipado à atividade. Observar, a inclusão dos exercícios de alongamentos, fundamentais na recuperação da lesão. O alongamento deve ser seguido pelos exercícios indolores de fortalecimento, na seguinte seqüência: joelho de estendido para flexionado para os estiramentos médios ou altos do semimembranoso e do semitendinoso, e de flexionado para estendido, para os estiramentos do bíceps inferior e lateral. Após a fase inicial, utilizamos, calor para aumentar a vasodilatação na área lesionada, facilitando o aporte de nutrientes, células de defesa e fibroblastos (para o processo de cicatrização). Com isso, pode-se usar: ultra-som contínuo, compressas quentes e até mesmo Ondas curtas (se a área for muito extensa), associando sempre aos exercícios de fortalecimento e condicionamento.

A evolução do tratamento deve obedecer a uma avaliação diária da dor, amplitude do movimento, força muscular e a sensação subjetiva do paciente. Procura-se sempre que possível intercalar as sessões de fortalecimento com as de condicionamento aeróbico, seguidos pelas atividades de alongamentos. Lembrar-se de incluir também os exercícios isométricos (sem movimento, só a contração do músculo), do quadríceps e dos isquiotibiais (posteriores de coxa), utilizando carga adequada ao paciente e à fase da lesão. Pode-se utilizar também, modalidades elétricas que produza contrações musculares, para estimular a amplitude do movimento e, conseqüentemente, diminuir a dor e o espasmo muscular. Sobre os exercícios de fortalecimento, entendo que estes devem priorizar os músculos envolvidos na lesão: isquiotibiais, sem deixar de se preocupar com os antagonistas: quadríceps, e os estabilizadores laterais e mediais: adutores, abdutores e rotadores.

À medida que o tratamento avança, incluir os exercícios de propriocepção: refere-se à percepção consciente e inconsciente do posicionamento articular. Dentre os proprioceptores destacamos: os mecanorreceptores articulares: corpúsculo de Pacini, corpúsculos de Meissner e terminações nervosas livres. Estes estão localizados nas articulações e são responsáveis por fornecerem informações proprioceptivas quanto ao posicionamento articular. Verifica-se, também, os mecanorreceptores tenomusculares: os fusos musculares, presentes nos músculos que detectam alterações no comprimento e na velocidade do músculo. Os órgãos tendinosos de Golgi (OTG), localizados no tendão e na junção tendão-músculo, detectam o nível de tensão muscular. Ao menor sinal, protegem a unidade músculo-tendão quanto ao excesso de tensão que podem provocar danos. Estes proprioceptores é que levam informação da periferia para o córtex cerebral, produzindo resposta eferente motora de: alívio da dor, controle de movimento, resposta funcional eficaz, etc. Incluir exercícios de: estabilização dinâmica, requer a antecipação e a reação às cargas articulares, obtém-se colocando a articulação em situações vulneráveis, nas quais o equilíbrio dinâmico é estabelecido em situações controladas. Os exercícios de equilíbrio (giroplano, cama elástica, pedalinho, balancinho, caixa de areia etc.) e os exercícios pliométricos (saltos com obstáculos e em profundidade), são bastante adequados.

Após esta seqüência, utilizar os exercícios de recuperação funcional que têm como objetivo retornar o atleta ao nível de atividade antes da lesão, restaurando a estabilidade funcional e dos padrões de movimentos específicos para o esporte, minimizando o risco de nova lesão. Devem induzir “perturbações” articulares inesperadas, deslocamentos laterais, saltos, saltitos, deslocamentos frontais e de costas, exercícios com bola, chutes, arremessos, etc. O paciente com estiramento grau I pode continuar suas atividades normais, mas sendo observado para não agravar a lesão e adotando procedimentos fisioterapeuticos. O paciente com estiramento grau II requer 5 a 21 dias de recuperação e nas lesões grau III de 3 a 12 semanas. Em todos os casos, a alta do paciente será determinada se os exercícios pliométricos e as atividades funcionais forem realizadas sem dor.