Exercícios de Equilíbrio e Propriocepção para o Tornozelo

Exercícios de Equilíbrio e Propriocepção para o Tornozelo

A entorse de tornozelo é provavelmente a lesão mais comum em esportistas [1], sendo a entorse em inversão o tipo mais freqüente, ocorrendo em cerca de 85% das vezes. Vários estudos demonstram que se não for tratada adequadamente, a entorse de tornozelo pode levar à instabilidade crônica, que pode afetar o desempenho e predispor o atleta ao risco de se lesionar novamente [2-5].
Freeman propôs o termo Instabilidade Funcional (IF) para designar o “falseio” que alguns pacientes referem mesmo após terem completado o programa de fisioterapia [6]. Neste ponto, é preciso diferenciar a IF da instabilidade mecânica (IM), a qual possui uma etiologia anatômica clara. Esta distinção é importante porque Freeman escreveu que o FI estava presente em cerca de 40% das lesões do ligamento lateral do tornozelo, e que esta instabilidade seria causada por déficits dos impulsos nervosos provenientes do tornozelo [6]. Em outras palavras: um déficit envolvendo propriocepção. Vale apena relembrar que a propriocepção é a capacidade de reconhecer como o corpo está orientado no espaço e fazer os ajustes necessários para evitar lesões. Proprioceptores nos músculos que agem sobre o tornozelo fornecem feedback para atingir e manter o equilíbrio. Freeman também sugeriu que este déficit poderia ser permanente, resultando em prejuízo para a estabilização reflexa dos músculos da perna e tornozelo.

Quando estes conceitos são aplicados na prática clínica, torna-se evidente que cabe ao fisioterapeuta elaborar e implementar um programa de reabilitação para tratar estes déficits. Um programa de reabilitação pós entorse de tornozelo deve levar em conta os seguintes fatores: A compreensão da estrutura e função da articulação do tornozelo, seus receptores associados, e seu envolvimento com o sistema locomotor, e no caso de atletas, treinamento específico para atender às demandas do esporte de forma a permitir o retorno pleno a atividade [7] Programas de reabilitação para o tornozelo devem abordar a proteção das estruturas ligamentares, manutenção da amplitude de movimento, fortalecimento da musculatura de suporte e treino de equilíbrio e propriocepção.

PROTEÇÃO DAS ESTRUTURAS
Durante a fase inicial do tratamento, os objetivos são: diminuir o edema e proteger as estruturas danificadas. Diversos têm demonstrado os efeitos prejudiciais do edema sobre a ação muscular reflexa [8]. Ao identificar este problema, o fisioterapeuta deve iniciar o protocolo PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão e elevação). Exercícios suaves de amplitude de movimento podem ser iniciados ainda nesta fase.

AMPLITUDE DE MOVIMENTO E FORÇA Seguindo aos exercícios de amplitude de movimento ativo-livres conforme tolerado, pode-se começar a pensar em atividades contra resistência, pois o ganho de força é também um componente importante para o reforço da propriocepção [9].

Inicialmente, as atividades de resistência podem ser executadas aplicando-se a resistência manualmente, pois assim o fisioterapeuta é capaz de adaptar a sua resistência para alcançar um nível máximo sem dor. Além disso, evita-se o risco de suscitar um movimento inesperado ou inadequado do tornozelo.

Pode-se progredir para exercícios em cadeia cinética fechada (CCF). Neste caso, é importante ter em mente que as atividades em CCF, em oposição a atividades em cadeia cinética aberta, simulam melhor as atividades funcionais do tornozelo. Além disso, equilíbrio e estabilidade também são trabalhados melhor em CCF por meio da co-contração muscular. Um exercício inicial em CCF seria o apoio unipodal independente (ou com ajuda externa mínima) sobre o membro afetado, enquanto movimenta o membro inferior não afetado alternadamente entre a abdução, flexão e extensão, de preferência sem tocar o solo entre um movimento e outro. Isto exige a adaptação a mudanças no centro de gravidade sobre uma base relativamente pequena de apoio.

Em seguida, pode-se progredir para a utilização da prancha de equilíbrio com os olhos abertos e depois fechados para minimizar o efeito do feedback visual. Lembrando que atividades de força também podem ser feitas em CCF.

REABILITAÇÃO ESPECÍFICA PARA O ESPORTENo caso de estar tratando atletas, o objetivo da fase final do programa de tratamento é a segurança de retorno ao esporte com o menor risco de nova lesão. Assim, o fisioterapeuta deve examinar de perto o desporto do atleta e tentativa de replicar as suas exigências, tanto quanto possível na reabilitação.