ESPORÃO DE CALCÂNEO

ESTUDO DO ULTRA-SOM APLICADO NO ESPORÃO DE CALCÂNEO

Introdução A posição ereta, sem dúvida alguma é a mais instável e a mais complexa das postura já encontradas no reino animal. A posição bípede tem conseqüências extensas e profundas, que vão desde afecções dolorosas e deformidade, como causa única remota, uma perturbação do equilíbrio do corpo em relação corpo e plano de apoio, podendo causar patologias, e até associação de patologias. A abóbada plantar desempenha o papel de amortecedor, indispensável para a suavidade da marcha. As alterações que aumentam ou diminuem suas curvaturas afeiam gravemente o apoio no plano horizontal e repercutem obrigatoriamente sobre a corrida e a marcha, ou mesmo sobre a simples bipedestração. O trauma no plano de apoio pode causar inflamação, como no Esporão do Calcâneo, devido ao peso corporal e microtraumatismo, deformidade dos pés entre outros. Logo a seguir encontraremos assuntos importantes e de grande valia para uma melhor terapia. ll - Esporão de Calcâneo 2.1 - ConceitoO esporão de calcâneo é uma proeminência óssea com a base larga e espessa, sua extremidade pontiaguda, que se implanta nas tuberosidades do calcâneo, pode medir desde alguns milímetros até mais de 2 centímetros pode ser unilateral ou bilateral. Essa proeminência óssea - o esporão, pode estender transversalmente por toda a face plantar do osso e é considerada uma ossificação e calcificação resultante de tração da aponeurose plantar sobre o periósteo. 2.2 - Anatomia do PéO pé é a parte do membro inferior distai à perna, por muitas vezes é comparado com a mão, mas a mão tem função tátil e de preensão, enquanto o pé tem função de sustentação e locomoção. O pé está dividido em partes, cada uma com uma formação óssea que ajuda o indivíduo a exercer suas funções vitais com mais eficácia. Temos: ossos do tarso, que compreendem visualmente a sete ossos - tabus, calcâneo, talo cubóide, navicular, cuneiforme medial, cuneiforme lateral e cuneiforme médio; metatársicos, unem o tarso atrás com falanges na frente, são numerados de um cinco, do hálux do dedo mínimo: e as falanges, as quais encontramos três em cada dedo, exceto no primeiro e quinto que só tem dois. O calcâneo, os cálcis ou o osso calcanhar é o maior osso do tarso e é alongado de diante para trás. Na posição ereta, transmite muito do peso do corpo do talo para o chão. Tem a função de suporte e de transmissão de peso. Suas trabéculas, cuja organização varia com o sexo, são facilmente demonstradas radiograficamente. A face superior do calcâneo é divisível em metade posterior, não articular, convexa de um lado para outro, e recoberta opor gordura, a outra metade, anterior, que é profundamente adequada para receber o talo. É prolongada medialmente, para formar o sustentáculo do talo, que pode ser sentido lobo abaixo do maléolo medial. A face superior da forma à faceta média para o talo, esta faceta é continuada para frente como face anterior para a cabeça do talo. As duas facetas Juntamente com o ligamento calcaneonavicular. Um sulco atrás e lateral e essas duas facetas forma o soalho do canal társico. A face articular talar posterior do corpo do talo para formar a articulação, talocalcanear. A face posterior, convexa, expandida do calcâneo, forma parte do túber do calcâneo. A face inferior do calcâneo é acimentada uma eminência, junto de sua extremidade anterior, o tubérculo anterior, dá inserção ao ligamento plantar curto. Dois processos ou tubérculos, nos quais o osso repousa, estendem-se pela face inferior desde o túber do calcâneo. São os processos medial e lateral. O medial é o mais longo. A face medial do calcâneo é côncava. Essa concavidade é transformada em ponte pelo retináculo dos flexores. A face inferior do sustentáculo do talo apresenta um sulco do tendão do músculo longo do hálux. A face lateral do calcâneo é marcada próximo de seu meio, por uma projeção a eminência retrodear, à qual está fixado o ligamento calcâneo fíbular. Algumas vezes uma projeção de tamanho variável, a tróclea (processo troclear, tubérculo fibular) fica em frente à eminência. A traclear ficular e a eminência retrodear são um conjunto, denominado processo fíbular. A estrutura óssea do pé é composta por inúmeros músculos. Centenas de músculos localizados no dorso do pé e na planta do pé que são divididos em quatro camadas, tais como: músculos do dorso do pé - o extensor curto dos dedos. O músculo auxilia na extensão dos quatro dedos mediais ao nível das articulações metatarso, falângicas e interfalângicas. Músculos da planta do pé, os músculos plantares, individualmente, tem pequena importância, mas em conjunto são relevantes na postura e na localização e sustentam com firmeza, os arcos do pé, durante o movimento. Estes músculos têm três grupos: o primeiro medial para o hálux, um segundo que o central, e um lateral para o dedo mínimo. Para a dissecação, é mais simples considerarmos em camadas. A camada mais superficial quer dizer a mais inferior compreende o abdutor do hálux o flexor curto dos dedos e o abdutor do dedo mínimo. A segunda camada consiste do quadrado plantar, dos lumbricais e dos tendões do flexor curto do dedo mínimo. A Quarta camada superior consiste dos interósseos e dos tendões do tibial posterior e do fíbular longo. Os termos abdução e adução dos dedos são usados como referência a um eixo que passa pelo segundo dedo. Assim, abdução do hálux é um movimento medial para longe do segundo dedo. Primeira camada: o abduto do hálux, que é inervado pelo nervo plantar medial, nasce do processo medial do túber do calcâneo e tem extensas inserções no retináculo flexor na aponeurose plantar e no septo intermuscular adjacente. Estende-se para frente abaixo do arco medial e, com a cabeça medial do flexor curto do hálux, insere-se no sesamóide medial e na base da falange proximal do hálux. Este músculo auxilia na flexão de na abdução do hálux. O flexor curto dos dedos, inervado pelo plantar medial, é coberto embaixo pela parte central densa da aponeurose plantar a qual adere. Estende-se anteriormente ao processo medial do túber do calcâneo, liberta-se a aponeurose e se divide em quatro tendões para os quatro dedos laterais. Cada tendão entra na bainha fibrosa do flexor longo e a seguir divide-se para se inserir ao longo da falange média. Ele flete os quatro dedos laterais e na articulação inter-falângica proximal. O abdutor do dedo mínimo, invervado pelo lateral é um músculo de variável disposição. Tem origem difusa no processo lateral e nas partes adjacentes do túber do calcâneo. Seu ventre apresenta um tendão achatado na base do quinto metatársico; este tendão é freqüentemente sucedido põe um segundo ventre. Em qualquer caso insere-se lateralmente a falange proximal do dedo mínimo. A face plantar do abdutor é coberta pela parte lateral da aponeurose plantar e com ela fundida. As fibras desta parte do músculo geralmente se inserem no quinto metatársico e podem, então constituir um músculo isolado (abdutor do quinto osso metatársico). O abdutor abduz e flete o dedo mínimo. Segunda camada: o quadrado plantar ou flexor acessório e inervado pelo plantar lateral. Sua cabeça medial nasce do contorno medial do túber do calcâneo, da fáscia e dos ligamentos adjacentes; lacuna triangular entre as duas cabeças expõe o ligamento plantar longo, ao qual estão, em parte, fixadas ambas as cabeças. Estas se unem e se inserem na face profunda do tendão do flexor longo do hálux com o flexor longo dos dedos. O quadrado plantar exerce uma tração direta do calcanhar para o tendão flexor obliquamente. Os lumbricais são quatro e todos nascem dos tendões flexores longos. Os três lumbricais são bicipitais porque nascem nos intervalos entre dois tendões adjacentes. Cada músculo está inserido no contorno medial da base da falange próxima! do respectivo dedo (segundo ao quinto). Umas poucas fibras tendíneas alcançam a aponeurose extensora. O tendão de cada lumbrical transita abaixo do ligamento metatársico transverso profundo para sua inserção; os dois interósseos decorrem acima. O primeiro lumbrical é inervado pelo plantar medial, os demais pelo lateral. Como os lumbricais da mão, eles auxiliam a afrouxar os tendões flexores. Ajuda também os interósseos na flexão ao nível das articulações metatarso falângicas. Auxiliam-se na abdução e na adução e incerto. Terceira camada; o flexor curto do hálux, inervado pelo plantar medial, tem sua origem superficial a partir de uma membrana densamente fibrosa derivada da extensão metatársica do tibial posterior, que se continua até o cubóide e o cuneiforme lateral. O músculo divide-se em duas partes, sendo que a medial se insere no sesamóide medial e na base da falange próximal com o ventre. Em qualquer caso insere-se lateralmente a falange proximal do dedo mínimo. É inervado pelo plantar lateral. Presume-se que flexione o dedo mínimo. Algumas das fibras musculares inserem-se no quinto metatársico, e podem estão constituir o músculo isolado abdutor (do quinto osso metatársico) o abdutor abduz e flete o dedo mínimo superfícies plantares. A face plantar do abdutor é coberto pela parte da aponeurose plantar e com ela fundida. As fibras desta parte do músculo geralmente se inserem no quinto metatársico e podem, então, constituir um músculo isolado (abdutor abduz e flete o dedo mínimo). Segunda camada: o quadrado plantar ou flexor acessório é inervado pelo plantar lateral. Sua cabeça medial nasce no calcâneo na frente do processo lateral do túber do calcâneo e da fáscia e ligamentos adjacentes. A lacuna triangular entre as duas cabeças expõe o ligamento plantar longo, ao qual estão, em parte, fixadas ambas as cabeças. Estas se unem e se inserem na face profunda do tendão do flexor longo dos dedos, na área de sua divisão e na conexão tendínea do flexor longo do hálux com o flexor longo dos dedos. O quadrado plantar exerce uma tração direta do calcanhar para o tendão flexor situado obliquamente. Os lumbricais são quatro e todos nascem dos adutores flete o hálux. O adutor do hálux tem porções oblíqua e transversa. Ambos inervados pelo plantar lateral. Em muitos aspectos as duas porções são músculos separados. A porção oblíqua nasce da extremidade anterior do ligamento plantar longo, particularmente da bainha do fibular longo. Insere-se no sesamóide lateral e na falange proximal junto com a porção lateral do flexor curto do hálux, funcionalmente é uma parte deste flexor. A porção transversa é fixada aos ligamentos plantares das articulações metatarsofalâncas dos quatro dedos laterais e se estendem entre eles. Tem, portanto, a mesma extensão do ligamento metatársico profundo. Medialmente, alcança e se fixa no lado da bainha fibrosa do flexor longo do hálux. A porção transversa atua com uma marca contrátil para as cabeças dos metatársicos. O flexor do dedo mínimo é um pequeno músculo que nasce da bainha do fibular longo (e portanto, dos ossos adjacentes, incluindo o quinto metatársico). Insere-se na base da falange proximal do dedo mínimo. É inervado pelo plantar lateral. Presume-se que flexione o dedo mínimo. Algumas das fibras musculares inserrem-se no quinto metatársico. Estas podem constituir um músculo separado, o aponente do dedo mínimo. O termo aponente, contudo, refere-se a uma função não existente. Quarta camada: os números dos dois grupos são, finos e achatados de um lado para outro especialmente nas suas superfícies plantares. Cada um dos três interósseos plantares nasce por uma só porção medialmente, a base do seu respectivo metatársico (terceiro, quarto, quinto) e a bainha do fibular longo. Os tendões dirigem-se para frente, acima do ligamento metatársico transverso profundo, para o contorno medial da base da falange proximal. Cada um dos quatro interósseos dorsais situa-se em um espaço intermetasico e nasce das diáfises dos ossos adjacentes. Cada tendão se dirige anteriormente, acima do ligamento metatársico transverso profundo para a base da falange próximal. A parte mediai do primeiro interósseo dorsal geralmente nasce da base do primeiro metatársico e muitas vezes tem pequenas origens adicionais do tendão do fibular longo e dorsalmente do cuneiforme mediai. Na inervação e ação todos interósseos são inervados pelo plantar lateral. Pequenos filamentos podem ser aferentes. Os interósseos e os lumbricais fletem as articulações metatarsofalângicas e, como antagonista dos extensores longos, permitem a estes atuar a partir dos dedos fixados e, portanto, mover a perna. 2.3 - EtiologiaUma das causas principais da origem do Esporão de Calcâneo é a tração sobre o perióstelo. O pé muitas vezes se adapta a esses em função da morosidade da formação da exostose, uma vez que a irritação do calcâneo e de seu perióstelo é contínua. Outras causas da formação do esporão tais como alterações artríticas, esclerose senil, pior infeccioso, trauma (agudo, postural e profissional). O trauma é o elemento fundamental não só no aparecimento do esporão plantar, como também, no desencadeamento dos sintomas. O esporão de calcâneo tem maior incidência em mulheres obesas com idade entre 35 e 36 anos, mas também encontramos em homens. Há fatores predisponentes ou agravantes como: obesidade, mau apoio plantar, gota, diabetes, microtraumas e transtornos estáticos do pé (pé plano, valgo, etc.). 2.4 - Tipos de Esporão de Calcâneo.O tipo de esporão de calcâneo é obtido de acordo com a sua localização, o que só é possível uma confirmação quando realizado o exame radiográfico. Os tipos mais freqüentes são o esporão calcanear inferior, plantar ou subcalcanear, que vai do processo medial de um ou ambos os calcâneo no sentido do pododáctilos. É maior na base e se estreita em direção da extremidade anterior, tem sua origem justamente no ponto de inserção da aponeurose plantar, apontando para o sentido distai; e esporão calcanear posterior ou retrocalcanear, localizado na face póstero-superior do calcâneo próximo a inserção do tendão de Aquiles. 2.5 - Sintomatologia.Os sintomas mais freqüentes em um paciente com Esporão de Calcâneo são: dor, edema (que pode depender da inflamação ou defeito postural). A sintomatologia álgica é instalação gradual, se não for a causa uma infecção neste caso pode aparecer de forma abrupta. As algias podem se agravar quando o paciente estiver andado ou de pé. A dor surge no ápice forma um ângulo para baixo por depressão do arco longo. Muitos esporões de calcâneo só são descobertas através da radiografia, por não existir sintomatologia álgica. Quando esta está presente, ela é causada algumas vezes, por outras atiologias, como por exemplo, inflamação dos tecidos perio-esporão, bursite subcutâneo, trauma agudo local e distúrbios gerais. * A marcha do paciente altera-se devido à dor, ele tendo a usar uma marcha eqüina, ou passa a andar claudicando. * Dor na superfície interior do calcanhar ocorre na posição ocorre na posição ereta e na marcha e aliviada peio repouso. * Encontra-se hipersensibilidade localizada, em particular sobre a porção interna do calcâneo. * Dorsiflexão passiva do hálux acentua o desconforto. * Em alguns casos, a dor é intensa, em outros chegando a ser suportável, em outros uma leve dor. * Pode haver discreto edema. * Dor à palpação é encontrada principalmente na face medial do calcanhar, no entanto, não é raro a ausência de algia à palpação. * A sintomatologia não tem relação com o tamanho e a formação esporões. Ill - Particularidades do Ultra-Som3.1 - Ondas SonorasAs ondas sonoras são ondas mecânicas longitudinais que podem se propagar em sólidos, líquidos e gases, e podem ser geradas com freqüências num intervalo muito grande; estas ondas são constituídas por aqueles cujas freqüências ficam em um intervalo, capaz de estimular a sensação de audição no ouvido e no cérebro humano, de aproximadamente 20 a 20.000H2 é chamado Intervalo Audível. Uma onda sonora cuja freqüência esteja abaixo do intervalo audível é denominada Infra-sônica; se a freqüência estiver acima do intervalo audível tem-se uma onda ultra-sônica. 3.2 - Intensidade Ultra-sônica .Em cada sistema de ondas existe um transporte de energia que se mede pela intensidade, que se trata da energia que passa por segundo a cm2 de uma superfície perpendicular posta em direção da emissão. Sua unidade é o W/cm2, enquanto que a potência vem a ser a energia total que por segundo se produz, media em Watts. Estreitamento relacionado com a intensidade está noção da profundidade de hemi-redução que indica que uma certa distância do operador, a intensidade se reduz à metade, devido às perdas por absorção e por dispersão do feixe ultra-sônico. 3.3 - Fenômeno da CavitaçãoÉ um fenômeno que produz com intensidade superficiente formando-se em virtude da força de tração de vários kg/cm2, cavidades microscópicas que se desmoronam de novo na face de compreensão, concentrando-se simultaneamente em um espaço mínimo de energia de um determenada zona vizinha. Por esta concentração de energia se manifestam em tais locais pressões de até 1.000 atmosferas, temperaturas de uns quantos graus e forças cinéticas que excedem em 100.000 as magnitudes dos campos sônicos. Resulta que tais concentrações de energia podem conduzir a desagregação dos complexos celulares e monomoleculares. IV - O Aparelho de Ultra-som.O aparelho ultra-som terapêutico consiste em um gerador que produz corrente alternada de alta freqüência de cerca de 0,8 a 1 MHz. A corrente elétrica de alta freqüência é a seguir convertida por um transdutor em vibração mecânica (acústica). O transdutor consiste basicamente em um cristão introduzido entre eletrodos. A conversão da voltagem alternada de alta freqüência em vibrações mecânicas é efetuada pela inversão do efeito piezelétrico. 4.1. Distribuição de Temperatura.Segundo as pesquisas, pouca energia é convertida em calor na gordura subcutânea, o mesmo acontece na musculatura. A profundidade de penetração da energia ultra-sônica na musculatura é portanto mais satisfatória: essa profundidade é de 3 cm na superfície muscular . A maior parte de energia é convertida em calor na interface óssea. O ultra-som causa comparativamente pouca elevação de temperatura nos tecidos superficiais e tem maior profundidade de penetração na musculatura e outros tecidos moles do que a diatermia de ondas curtas e microondas. O ultra-som tem alta absorção seletiva nas camadas superficiais do tecido com alto coeficiente de absorção. Assim, a pesquisa biofísica sugere que o ultra-som constitui o mais eficaz agente de aquecimento profundo. 4.2. Aplicação Pulsada.As aplicações de ultra-som pulsado, a maioria, são tão altas que a elevação de temperatura será igual àquela produzida pela aplicação de onda contínua com a mesma saída média. Por essa razão todas as reações térmicas poderão igualmente e menos dispendiosamente ser produzidas peia aplicação de ondas contínuas. Por outro lado, muitas reações não térmicas são iguais à saída média, do mesmo modo que as reações térmicas. V - Campo Ultra-sônico.O campo ultra-sônico, intensidade e velocidade sônica indicam a rapidez da propagação da energia ultra-sônica. Cerebridade sônica é a velocidade com que uma partícula oscila no alcance de sua onda e que vai de zero ao máximo. A amplitude pressão alternada é relacionada com a intensidade da corrente de 2W/cm2 e 1.000HC. A compressão de dilatação equivale a 2.6 atmosferas tanto no sentido positivo como no negativo, produzindo-se esta pressão alternando em milhões de vezes por segundo no espaço do lado das lacunas isentas da mesma, resultando sendo muito complicado avaliar a distribuição da energia. Efetuando como os aplicados pequenos movimentos giratórios na superfície do objetivo, pelo qual chega a anular o campo próximo e vai alternando os cristais de energia com os mínimos de maneira que cada local é projetado com a mesma média, mediante um intervalo distanciador por intercalação de um líquido de acoplamento para que o campo próximo cheque a estar situado na zona líquido de acoplamento. VI - Métodos de Aplicação.A menor camada de ar impossibilita por completo a penetração da energia ultra-sônica, porque a alta freqüência que se usa nos ultra-sons terapêuticos resultam uma amplitude vibratória tão mínima que as ondas ultra-sônicas não encontram continuação para propagar-se ao chocar contra um meio tão elástico (o ar) o acoplamento é de suma importância. 6.1. Aplicação por Contato Direto.É uma das mais importantes, tem contato direto com a epiderme, que deve ser acompanhada pela parafina líquida, glicerina, para facilitar o movimento do aplicador e, sobretudo, possuírem uma permeabilidade perfeita para as ondas ultra-sônicas. 6.2. Aplicação por Contato Indireto. 6.2.1. Subaquática.Deve ser usada em superfície muito curvadas ou irregulares, como no caso de pequenas articulações e por motivo de higiene e dor, como em úlceras das pernas, hidrosadenites, mastites etc. 6.2.2. Aplicação com Bolsas e Tubos D'água.Muito usada nas regiões do corpo com face e tronco, utiliza-se então uma bolsa d'água que enche de água fervida ou destilada, para evitar a formação de borbulhas. 6.3. Aplicação com Massagem por Deslizamento.Atualmente só se usa o ultra-som desta forma quando o tratamento atinge áreas bastante grandes, como a ciática, espondilite, etc. Na prática, primeiro coloca-se uma quantidade suficiente de líquido sobre a área a ser tratada, em seguida com ligeira pressão coloca-se o aplicador completamente plano sobre o líquido, e observando deslizar lentamente na parte ação enferma. O movimento não deve ser mais rápido do que 80 a 85 cm/m para permitir ação térmica e a hiperemia; uma parada incontrolada pode provocar sensações se picadas imediatamente chegam a sensação de queimaduras, ardores que chegam a ser irresistíveis caso não se mova imediatamente o aplicador. Estas sensações forma parte da dor perióstica, que ocorre muito antes que haja lesões irreversíveis. Sensações como descargas elétricas ou queimaduras podem ocorrer caso a quantidade de líquido de acoplamento não seja suficiente quando o ultra-som é utilizado em regiões pilosas ou por posição inadequada do aplicador sobre a pele. Por isso há necessidade de se depilar sempre as regiões que possuem demasiados pêlos e controlar continuamente a posição do aplicador. VII - Tipos de Movimentos Provocados.7.1. Movimentos Absolutos e Relativos.Para que se produza o efeito ultra-sônico nos tecidos, a energia deve ser absorvida, dependendo da heterogeneidade do meio submetido à irradiação, manifestando-se a absorção com calor, devido a fricção ocasional pelo movimento relativo das partículas. 7.1.1. Movimento Relativo.Movimento que efetuam os diferentes complexos celulares, moléculas, partículas em relação a elas o mais importante é o coeficiente de atrito. 7.1.2. Movimento Absoluto.Grau cinético no meio interno que depende da freqüência do comprimento da onda. Tecidos humanos não são muito homogêneos, o movimento relativo é muito mais intenso, limitado a determinadas partes. O movimento anético propaga-se uniformemente por todo o tecido. VIII - AcoplamentoA aplicação por contato direto é a mais usada e nela o acoplamento tem mais importância pelo fato de transmitir a energia diretamente da placa ao abjeto (bolsa de água, epiderme, etc.), em cuja situação é mais fácil o intercalamento de uma camada de ar. Então se usam substâncias gordurosas, ou pomadas bastante líquidas com o tempo prevalecem o uso da parafina líquida ou glicerina, por serem as mais econômicas e úteis, pois reúnem as vantagens de Ter a mesma densidade que o tecido como fator decisivo e serem suficientemente líquidas para facilitar o movimento do aplicador e, sobretudo, possuir uma permeabilidade perfeita para as ondas ultra-sônicas. O acoplamento mais perfeito é dado pela água, por possuir quase que a mesma resistência acústica que o tecido, pela impossibilidade de formação de camadas de ar. Seu efeito é a má aderência que impõe seu uso na técnica do contato direto e permite a aplicação subaquática se tocar a pele. Como sua absorção é quase zero, a perda a esta distância é tão mínima que resultam um maior rendimento e penetração nos tecidos que com qualquer outro meio acoplamento. A energia que se ganha é tão notável que nos tratamentos subaquáticos exigem somente 2/3 partes da intensidade da corrente, trabalhando, com contato direto. 8.1. Formas de Acoplamento.Aplicação por contato direto: é a mais usada, o acoplamento é mais importante porque transmite a energia diretamente da placa ao objeto (epiderme, bolsa de água, dispositivo dianteiro) onde é mais fácil o intercalamento do ar. Usam-se substâncias gordurosas ou pomadas bastante líquidas, parafina líquida ou glicerina, tem a mesma densidade que o tecido e são líquidos, facilitando o movimento do aplicador. Possui permeabilidade perfeita para as ondas ultra-sônicas, a água é o acoplamento mais perfeito, possui quase a mesma resistência acústica que o tecido. 8.2. Medida do Ultra-som.O problema da medida do ultra-som é praticamente igual ao da diatermia de ondas curtas, não havendo possibilidade de ser apreciada a dose extra recebida pelo doente. Apesar disso, apreciáveis benefícios podem ser obtidos com o emprego desse recurso terapêutico. A experiência tem ensinado que o uso do ultra-som exige que se dê importância à densidade ou potência da energia atua sobre a unidade de superfície irradiada. Chegou-se assim calcular os efeitos do ultra-som por Watt por cm2 em relação naturalmente com o diâmetro do emissor sônico e o tempo de exposição. Os aparelhos atualmente em uso têm uma freqüência de oitocentos mil a um milhão de ciclos por segundo. IX-  Contra-Indicações.De modo geral não devem ser expostas às ondas ultra-sônicas as regiões de alterações fisiológicas dos mesmos, são eles: coração, cérebro, medula, órgãos reprodutores, fígado, baço e globo ocular. No coração experiências em animais demonstraram que o ultra-som alterou o potencial de ação e as propriedades contráteis. Além disso, pode ocorrer hemoptise (pelo desenvolvimento de bolhas de gás). Na coluna, cuidados devem ser tomados onde a medula não conta com nenhuma proteção. A aplicação direta sobre a coluna provocaria um efeito inocular oscilatório na aferência sensitiva para o sistema nervoso; quando aplicado nos dermátomos inervados pelo nervo saciais baixos, pode levar a alterações temporárias na função da bexiga e intestino. No olho, pode ocorrer nos meios fluidos e conduzir a lesão irreversível. Útero gravídico, a cavitação pode ocorrer no líquido amniótico, ou pode ocorrer malformações no feto pelo efeito térmico. Nos ossos em crescimento poderão ocorrer alterações na fisiologia da epífise óssea. Nos gânglios cervicais superiores e estrelados em cardiopatas produziria angina. Não aplicar também em regiões de insuficiência vascular, tumor maligno, áreas anestésicas, diastase hemorrágica etc. Patologias em que é contra-indicado o uso do ultra-som; osteoporose, dermatomiosite, lúpus eritematoso sistêmico, febre reumática, estados febris, esclerose em placas, afecções artríticas agudas. X - Efeitos Fisiológicos e Terapêuticos do Ultra-som.10.1. Efeito Térmico.Quando as ondas se absorvem produzem calor. Este efeito é mais intenso na separação dos tecidos, por exemplo: entre gorduras e o músculo e entre e o periósteo. Uma parte se deve à absorção de ondas quando encontram um meio novo e por outra que a reflexão dos raios em uma superfície de interface dá lugar a que os raios incidentes e refletidos estejam próximos ao primeiro meio. Isto ocorre no periósteo quando os raios se refletem no osso. Ocorre um aumento da atividade celular e do calibre vascular ocasionando um aumento da irrigação sanguínea. Um maior aporte sanguíneo, maior eliminação de produtos catabólitos, favorecem a eliminação do processo inflamatório. 10.2. Efeito Hiperemiante.A ação hiperemiante decorre de uma excitação direta dos tecidos irradiados que conduz a uma vasodilatação e conseqüente melhoria da irrigação sanguínea (aumento do fluxo sanguíneo, maior aporte de O2 e substâncias nutritivas). Ao tratar um paciente a única sensação é quase é sempre um calor na zona irradiada, devido a hiperemia que se produz em função dos seguintes fatores: ação térmica e a irritação vibratória sobre o puxo terminal nervoso que sistema neurovegetativo é tão acentuada quanto uma irradiação do plexo femoral em sua parte superior ou do aumento da temperatura de 2° a 3° C em toda a extremidade inferior. 10.3. Efeito Químico.Em síntese age como um catalisador: aumenta a condutibilidade das reações oxidação e redução. Enfim promove a alcalinização dos tecidos. Porém deve ser mencionado a ação caloidoquímica que possui a energia ultra-sônica na qual consiste na possibilidade de transformar colóides em estado de gel em colóides em estado de sol, o que se produz do introduzir água nos que carecem dela. Esta reação tixotrópica az compreensível a eficácia dos ultra-sons em todas as doenças chamadas de desgaste, que a conseqüência da perda de elasticidade dão lugar a deformação pela massagem celular, que em algumas células quase produz destruições, ficam liberados hormônios do tecido, como a histamina que sempre se produz nos casos de destruição celular. 10.4. Ação Reflexa.Os corpúsculos terminais nervosos são extremamente sensíveis à pressão e tração, portanto é natural que as mudanças de pressão intensas como as que provocam o ultra-som os existem e cheguem pela via neurovegetativa ao órgão correspondente, de onde desencadeiam a função própria dele. Alguns estudiosos puderam demonstrar que uma grande parte destes efeitos se realizam por investigação do sistema neurovegetativo e além das reações bioquímicas locais causam outras em partes distantes da zona irradiada. A eficácia do ultra-som sobre o sistema neurovegetativo está provada porque esta energia tem como nenhuma outra a capacidade de penetração profunda, irritando em seu caminho todas as camadas e unidades de tecidos alcançados, participando todas nos efeitos e somando sua ação sobre a reação desencadeada. Assim, o ultra-som atua como catalisador físico sobre as funções neurovegetativas desequilibradas, sem Ter ação específica sobre nenhum dos sistemas em questão, e eliminando sempre o tom dominante, caso a dose seja adequada para uso. 10.5. Efeito de Irradiação Radicular.É uma possibilidade a mais para influir sobre as reações periféricas por via neural. Neste caso dirige-se a energia às raízes dorsais para conseguir uma ação analgésica talvez por relaxamento da rigidez e contratura muscular que tem a maior importância no tratamento das enfermidades de locomoção. Esta técnica pode ser usada em todas as enfermidades em que a hipertonia muscular provoque dores e deformações. 10.6. Efeito Analgésico.O efeito analgésico devido a diminuição da excitabilidade das fibras nervosas sensitivas, através do aumento do seu limiar de despolarização, provocando uma diminuição dos estímulos, diminuindo a sintomatologia álgica. 10.7. Ação do Ultra-som no Esporão de Calcâneo.O ultra-som tem três qualidades básicas, resultantes dos efeitos fisiológicos da radiação, que são: analgesia ou ação antálgica faz-se presente, sobretudo, em certas condições clínicas onde, ao que parece, é possível aumentar o limiar de excitabilidade, mas pode decorrer da redução de certos processos patológicos. A ação anfiglogísta que é observada com a maior freqüência e facilidade. O mecanismo pelo qual se processa esta ação deve ser imputado ao efeito térmico que naturalmente provoca um fluxo dinâmico do sangue no qual são carregados de recursos naturais de defesa do organismo. A ação antiespasmódica acha-se perfeitamente reconhecida, particularmente no tratamento das contraturas articulares. 10.8. Dosagens Usadas no Ultra-som.O aparelho de ultra-som deve ser programado antes da aplicação, para o paciente com esporão, assim teremos uma resposta positiva. A forma correia de utilização é: ultra-som pulsátil por minutos, com a dosagem podendo variar de 1.5a 2.0W/cm2. XI - Tratamento Clínico.O esporão de calcâneo pode ser tratado com infiltração locai de novocaína a 1% ou de carticóides. Em alguns casos a dor desaparece com uma única infiltração, tem valor comprovado, pois eliminam fenômenos dolorosos, deve-se levar em conta, também, seus efeitos colaterais. A técnica não deve ser abandonada se o resultado não for imediato, pois há casos em que as dores cessam após sete ou mais infiltrações de novocaína. O tratamento cirúrgico nos casos resistentes inclui a remoção do esporão, deslocamento dos tecidos moles da superfície plantar do calcâneo e seção de uma parte da aponeurose plantar em sua origem. As cirurgias muitas vezes são condenadas por grande número de autores, não são aconselhadas em nem seguras, pois não diminui o quadro álgico e o esporão recidivo. XII - Diagnóstico.Antes de prescrever o método de tratamento, o fisioterapeuta deve ter certeza do diagnóstico. Para isto o paciente deve ser avaliado fisioterapicamente, passando desde a inspeção até uma palpação minuciosa. Sua confirmação é feita através do exame radiográfico no qual radiologista experiente pode encontrar dois tipos de esporões: o patológico e o não patológico. O esporão patológico observa-se um prolongamento harmonioso do calcâneo, a cortical é regular, a trama esponjosa é homogênea, os limites definidos com imagens rarefeitas e aéreas de maior densidade, e sinais de atividade periódica, que confere a cortiça um aspecto rugoso. XIII - Prognóstico.O prognóstico do esporão de calcâneo é bom, porém ou de mais depende exclusivamente de dois fatores: primeiro, o tamanho relativo da tuberosidade; segundo, o comportamento do paciente, este deve ter consciência que durante o tratamento deve obedecer a um repouso parcial. XIV - Avaliação.A anamnese é sempre fundamental para um diagnóstico e um tratamento certo. Deve contar de nome completo, idade, sexo, cor, estado civil, nacionalidade, naturalidade, residência (identificação). Entretanto, logo a seguir na história clínica, com a queixa principal (QP), história da doença atual (HDA), história da doença pregressa (HDP), história fisiológica (Hfis.), história familiar (HF), história social (HS) e exame físico, onde normalmente se verifica limitação dos movimentos pelo quadrado álgico, espasmo, contratura e fibrose da cápsula articular e fáscica, além de derrame ocular visível. XV - Tratamento Fisioterápico.15.1. Objetivo Terapêutico.• Diminuir o quadro álgico. • Diminuir o quadro do processo inflamatório. • Reduzir o edema, diminuindo assim o quadro inflamatório. • Diminuir a tensão sobre a aponeurose pela flexão do ante-pé. • Fortalecer as estruturas prejudicadas. • Facilitar o equilíbrio de forças diminuindo a tensão. • Reeducar quando a utilização do calçado adequado. 15.2. Tratamento.• Ultra-som pulsátil por 5 minutos, com a dosagem podendo variar entre 1,5 e 2,0 W/cm2. • Infravermelho associado durante 10 a 15 minutos; ou turbilhão quente com duração entre 10 a 20 minutos. • Crioterapia. • Corrente galvânica (iontoforese). • Cinesioterapia ativa assistida na posição de drenagem. • Cinesioterapia ativa. • Alongamento dos músculos gastrocnêmios, sólio, fibular longo, fíbular curto e lumbricóides, interósseos dorsais, interósseos plantares e flexor curto dos dedos em alongamento. • Fortalecimento dos músculos tibial posterior, lumbricóides, interósseos dorsal e plantares. • Propriocepção da posição de equilíbrio e de suas modificações por parei do sistema muscular, especialmente durante o movimento. 15.3. Orientação• Uso de sapato apropriado erguendo o calcanhar e transferindo o peso anteriormente. Salto de borracha esponjosa por dentro, a palmilha diminui a pressão sobre a zona do esporão, acarretando melhora e prevenindo futuros desajustes. • Repouso parcial, evitando ficar muito tempo em pé ou longas caminhadas durante o tratamento. • Evitar marcha viciosa. • Sapato apropriado com salto de 2 a 4 cm no caso esporão posterior deve-se usar sapatos abertos posteriormente. • O uso de palmilhas e calcanheiras siliconizadas contribuem para a diminuição do quadro álgico. ConclusãoO esporão de calcâneo pode Ter outros recursos que podem ajudar o nosso trabalho. Associando outros aparelhos como infravermelho e turbilhão para amenizar o quadro álgico do paciente, podemos usar também a cinesioterapia, ativa assistida ou mesmo a ativa. Orientar o paciente é muito importante como o uso de sapatos adequados e com pequenos saltos que devem ser abertos posteriormente, em caso de paciente obesos diminuição do peso corporal, orienta-los quando ao uso de palmilhas. Podemos amenizar e melhorar esta patologia usando todos os recursos fisioterápicos indicados para o tratamento do esporão de calcâneo. Referências Bibliográficas CALLIENTE, Rene. Síndromes Dolorosas. Pé e Tornozelo. 1977. CASH. Fisioterapia, Ortopedia e Reumatologia. Ed. Pan-americana: 1988. KAPANDJI, l. A . Fisiologia Articular. Vol. li. 1987. 0' SULUVAN, Suan B. O . ; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia, Avaliação e tratamento. Manole Ltda.: s/d. SALTER, Robert B. Distúrbios e Lesões do Sistema Músculo Esquelético. S/d. SAMARA, Adil Muhid. Reumatologia. 1975. SEDA, Milton. Reumatologia. 2a ed. 1982. SHEDN, Robert P. Dor Reumática dos Tecidos Moles. 2a ed. 1989. WELLS, P. N. T. Biomedical Ultra-sônico. Ed. Académica Press: 1997. XHARDEZ, Yves, Manual de Cinesioterapia. 1980.