LESÕES DO PLEXO BRAQUIAL SUPERIOR

A IMPORTÂNCIA DA REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NAS

LESÕES DO PLEXO BRAQUIAL SUPERIOR

As lesões do plexo braquial (PB) têm graves repercussões sobre a vida familiar,

profissional e a qualidade de vida do indivíduo que apresenta este distúrbio. No entanto, todos os esforços da reabilitação devem ser dirigidos a este paciente. Existem vários mecanismos que podem levar a lesões do PB, dentre eles podemos citar a hérnia de disco cervical, traumatismo por arma branca, ferimentos por arma de fogo e luxações do ombro. Porém, existem alguns movimentos de torção que levam a lesões do PB, como o movimento que separa a cabeça do ombro e o estiramento do braço em abdução.

As lesões do PB podem ser divididas em superior, inferior e completa. Na lesão superior ocorre uma tração dos troncos superiores C5 e C6, geralmente por uma força de tração afastando a cabeça do ombro. Já na lesão inferior, ocorre uma tração nos troncos C8 e T1, devido a uma força de estiramento do braço em abdução. E na lesão completa afeta todos os troncos do PB (C5 a T1), sedo ocasionado por lesões traumáticas e obstétricas durante o parto.

O paciente com lesão do PB apresenta uma ampla variedade de problemas e desafios para o fisioterapeuta. As conseqüências da lesão via de regra perduram por toda ávida do indivíduo, e o paciente pode procurar o fisioterapeuta em qualquer momento após a lesão.

ASPECTOS MORFOLÓGICOS DO PLEXO BRAQUIAL

O PB pode ser dividido em um intervalo que compreende as raízes cervicais de C5 a T1 (fig 1). A união das raízes C5 e C6 dão origem ao tronco superior, C7 formará sozinho o tronco médio ,e C8 e T1 formarão o tronco inferior. Cada tronco dará origem às divisões anteriores e posteriores. As três divisões posteriores formarão o fascículo posterior, de onde emergem os nervos radial e axilar, responsáveis respectivamente pela inervação dos músculos da região posterior do braço (tríceps braquial) e do músculo deltóide. O fascículo lateral, é formado pelas divisões anteriores do tronco superior e médio, de onde emerge o nervo musculocutâneo, responsável pela inervação da região anterior do braço (bíceps braquial e coracobraquial). O fascículo medial, é formado pela divisão anterior do tronco inferior, onde seu principal nervo é o ulnar, responsável pela inervação da musculatura intrínseca da mão (interósseos e lumbricais).outro nervo importante, é o mediano, originado parte pelo fascículo lateral e parte pelo fascículo medial, onde sua área de inervação prioriza os músculos flexores na região anterior do antebraço, além dos músculos da região tênar da mão.

ASPECTOS CLÍNICOS DA LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL SUPERIOR

As lesões nervosas são classificadas em três grupos, que indicam seu nível de gravidade: neuropraxia, axôniotimese e neurotimese. A neuropraxia é uma lesão onde ocorre alteração da mielina, sem perda da continuidade do nervo, não ocorrendo à degeneração deste, onde seu mecanismo de lesão pode ocorrer por contusão ou compressão. A axôniotimese é mais grave que a neuropraxia, onde este já apresenta interrupções tanto na mielina quanto no axônio.Já a neurotimese caracteriza-se pela perda da continuidade anatômica do nervo produzida geralmente por secção ou arrancamento do nervo, sendo a mais grave das lesões nervosas.

Em geral, as fibras superiores do plexo são as mais acometidas , porém sofrem

avulsão mais raramente que as fibras inferiores, ou seja, as fibras mais caudais tendem a ter mais lesões por neurotimeses enquanto as mais craniais tendem à lesão por neuropraxia.

A lesão do PB superior que ocorrem em nível de C5 e C6, são conseqüências do parto, em partos com apresentação cefálica (fig. 2), classificandose como paralisia obstétrica do tipo Erb-Duchenne, de traumas direto com forças que causam separação violenta da cabeça do ombro (quedas de motocicleta), ou durante anestesias que aumentem a pressão no espaço supraclavicular.

A paralisia braquial superior ou de Erb-Duchenne (C5 – C6) corresponde a 75% dos

casos. Aqui, o membro superior está flácido e rodado internamente , o antebraço pronado e o ombro não abduz ativamente , o cotovelo em extensão completa ou levemente fletido, o punho pode estar fletido assumindo a clássica postura de garçom pedindo gorjeta. O membro toma atitude de imobilidade junto ao tronco e quando solto cai ao longo do corpo. O reflexo de Moro está assimétrico, o bicipital ausente e o de preensão palmar preservado. A sensibilidade tátil e dolorosa é normal no antebraço e mão, e não há fenômenos vasomotores na extremidade. Vale lembrar que o nervo frênico não faz parte do plexo braquial, logo, não há manifestações respiratórias ou a ele relacionadas.

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Caso haja a correção cirúrgica, manter a imobilização do membro por um prazo de 1 a 4 semanas para possibilitar a reabsorção da hemorragia e do edema.

Objetivos do tratamento:

- Criar melhores condições possíveis para a recuperação da capacidade funcional

(prevenir contraturas de tecidos moles e das deformidades, comportamento motor

adaptativo e do desuso do membro).

- Controle da dor e do edema.

- Manter ou aumentar a amplitude de movimento do membro afetado.

- Proporcionar as condições ambientais necessárias para os músculos poderem reassumir sua função.

- Treinar o controle motor mediante exercícios (feitos pelo fisioterapeuta e pelos pais, assim que os músculos estiverem reinervados e sejam capazes de se contrair).

Técnicas Fisioterápicas:

- Movimentação Passiva: prevenir as contraturas dos tecidos moles, especialmente às aderências escapuloumerais. Ter cuidado para não distender exageradamente os tecidos moles adjacentes á articulação do ombro, principalmente na presença de paralisia total do braço, tendo cuidado de não deslocar do ombro, evitando o risco de luxação da articulação glenoumeral.

- Aplicação de talas: evitar o encurtamento de tecidos moles (controvertido).

- Treinamento Motor: deve ser iniciado durante o primeiro mês de vida (desencadear a atividade nos músculos desnervados apenas temporariamente, reduzir ao mínimo o desuso e as contraturas de tecidos moles, obrigam os pais a adotar uma rotina regular assegurando que os músculos sejam estimulados a contrair-se para realizarem os atos motores apropriados, assim que os nervos se tenham regenerado). Visa principalmente os atos importantes em relação à idade da criança (estender o braço para tocar, apanhar e manusear objetos diferentes).

- Insistir no treinamento dos músculos abdutores, flexores e rotadores externos do ombro (movimentos de extensão do braço para o lado ou para diante dependem da ação desses músculos, bem como os supinadores do antebraço, dos extensores do carpo e do abdutor palmar do polegar).

- Crianças com mais idade – jogos com finalidade de melhorar a percepção sensitiva em relação ao membro afetado.

O treinamento deve prosseguir enquanto durar o processo de recuperação. A falta de uso do membro afetado pode contribuir para a falta de recuperação da função muscular, após a regeneração ter ocorrido.O programa de treinamento da motricidade deve incorporar períodos de contenção do membro superior sadio (ex. manter o braço normal sob as roupas da criança ou amassando-o de leve ao seu lado ou organizando o ambiente da criança de forma tal que ela só consiga alcançar um objeto que deseja, usando para tanto o braço afetado.)

O fisioterapeuta desempenha um papel de destaque no tratamento conservador dos pacientes com lesão de PB, sendo ele o profissional da saúde que terá o maior contato com este paciente, onde lhe é atribuída à responsabilidade de reabilitar e oferecer melhor qualidade de vida ao paciente com lesão de plexo braquial.