Dor Visceral, Parietal, Referida e Irradiação da Dor

Dor visceral
 
É mediada por fibras aferentes do sistema nervoso autônomo, cujos receptores se localizam na parede das vísceras ocas e na cápsula dos órgãos parenquimatosos. É desencadeada sempre que se aumenta a tensão da parede da víscera, seja por distensão, inflamação, isquemia ou contração exagerada da musculatura. A dor visceral é uma sensação dolorosa profunda, surda e mal localizada, de início gradual e de longa duração. É sentida na linha mediana do abdome devido à inervação sensorial ser bilateral; fazem exceção as vísceras duplas como rins e ureteres, anexos uterinos onde a dor tende a ser do lado afetado, pois nestas as vias nervosas são unilaterais. A sensação de dor é projetada em diferentes níveis de parede abdominal, desde o epigástrio até o hipogástrio, na dependência da origem embriológica da víscera afetada (intestino primitivo superior no epigástrio, médio no mesogástrio ou inferior no hipogástrio). A dor visceral pode se associar a hiperestesia cutânea e a hiperestesia muscular. A esse tipo de dor denomina-se dor referida, por ser percebida em local (habitualmente cutâneo) distante do inicial e suprida pelo neurossegmento da víscera doente. Isso se deve à percepção central distorcida da dor, devido à propagação do estímulo doloroso das fibras aferentes do sistema nervoso autônomo para fibras dos nervos somáticos do metâmero correspondente no corno posterior da medula espinhal. De regra, esse tipo de dor surge quando o estímulo doloroso visceral se torna mais intenso.
A dor visceral é sempre a primeira manifestação de doença intra-abdominal sendo, com freqüência, resultante de alterações da motilidade de vísceras ocas (cólica intestinal, uretral, biliar), em especial quando secundária a gastroenterocolites agudas; apenas quando a dor visceral se soma à dor somática (parietal) é que se suspeita de abdome agudo.


Dor Parietal
 
A dor parietal, também denominada víscero-peritoneal, é mediada por receptores ligados a nervos somáticos existentes no peritônio parietal e raiz dos mesos. Sua distribuição cutânea é unilateral e correspondente à área inervada pelo nervo çerebro-espinhal estimulado; como o peritônio é inervado pelas raízes nervosas provenientes de T6 a L1, a dor é percebida em um dos quatro quadrantes do abdome (superiores e inferiores, direito e esquerdo) A dor parietal é provocada por estímulos mais intensos resultantes do processo inflamatório (edema e congestão vascular). A sensação dolorosa é aguda, em pontada, melhor localizada e mais constante; associa-se à rigidez muscular e à paralisia intestinal.
A dor víscero-peritoneal pode ser provocada pela compressão manual da parede abdominal, levando o paciente a contrair voluntariamente a musculatura desse local, como defesa muscular. A compressão do local e a brusca retirada da mão promovem a exacerbação da dor (sinal de descompressão brusca dolorosa positiva).
A contratura muscular involuntária é conseqüente ao reflexo espinhal que se origina nas terminações nervosas sub-peritoneais, provocado pela inflamação do peritônio. Quando o processo é localizado, a contratura muscular ocorre no mesmo metâmero inervado pelos mesmos nervos somáticos do segmento de peritônio comprometido. Quando o processo inflamatório atinge todo o peritônio parietal, como na peritonite química por úlcera péptica perfurada, toda a musculatura abdominal se contrai. É o que se denomina "abdome em tábua".


Dor Referida
 
Pode ocorrer por estímulo direto de fibras nervosas somáticas que se originam em níveis superiores da medula espinhal. É o que ocorre por exemplo no diafragma, que tem dupla inervação somática devido à sua origem embriológica. Quando seu centro tendíneo é estimulado por ar, sangue, suco gástrico ou pus, a dor se localizará na região cervical cuja inervação é feita pelos nervos cervicais originários das mesmas raízes nervosas que o nervo frênico (C3, C4, C5); quando os estímulos atingem sua porção mais periférica a irradiação se fará na parede abdominal, no território dependente dos nervos intercostais.
 
 
Irradiação da dor

  É freqüentemente diagnóstica, principalmente nas cólicas em que a dor se irradia para as áreas de distribuição dos nervos provenientes daquele segmento da medula que supre a região afetada. Assim, na cólica biliar, a dor é freqüentemente referida à região imediatamente inferior à ponta da escápula direita (oitavo segmento dorsal), enquanto a cólica renal é comumente associada à dor no testículo do mesmo lado. Em muitas condições patológicas do abdome superior e do tórax inferior, a dor é referida ao ombro do mesmo lado da lesão.

A dor pleural piora durante uma inspiração profunda e é reduzida ou abolida durante as pausas respiratórias. A cólica biliar pode inibir os movimentos do diafragma e a dor pode aumentar por uma respiração forçada. Em muitos casos de peritonite, abcesso intraperitoneal ou distensão abdominal devida a obstrução, a dor surgirá ou aumentará durante a inspiração.