sexta-feira, 31 de dezembro de 2010
sexta-feira, 24 de dezembro de 2010
quarta-feira, 15 de dezembro de 2010
ATO MÉDICO: VAMOS AGIR RÁPIDO
PROJETO DE LEI PODE SER VOTADO AINDA ESTE ANO
Lideranças médicas estão se articulando no Senado solicitando que o Projeto de lei do Ato Médico
(PL 268/2002 e PL 7703/2006) entre em votação ainda nesta legislatura, em regime de urgência.
Hoje o projeto está tramitando na Comissão de Constituição, Justiça e Cidadania e deveria ainda passar pela Comissão de Assuntos Sociais. No entanto, se for aprovado o regime de urgência, o projeto deixa de passar por essas Comissões e vai direto para votação no plenário do Senado, sem debate e consenso entre os profissionais da saúde.
O Projeto de lei do Ato Médico tira a autonomia de milhares de profissionais da saúde e torna crime a prática de vários atos que estamos exercendo há muito tempo, retirando também a liberdade do usuário de escolha do tratamento.
Faça a sua parte!
Exerça sua cidadania enviando urgentemente email aos Senadores, solicitando que eles votem NÃO ao Projeto de lei do Ato Médico.
Sistema Coffito / Crefitos
Clique no link abaixo para enviar!
http://www.crefito.com.br/app/atomedico/escolhedepto.htm
Confiabilidade dinamômetros manuais
Avaliação da confiabilidade dos dinamômetros manuais
JamarÒ e KratosÒ
JamarÒ e KratosÒ
Evaluation of the reliability of the manual dynamometers
JamarÒ and KratosÒ
Maicon Chiodi, Lygia Paccini Lustosa, Cláudia Venturini
RESUMO
A mensuração da força de preensão manual é um importante desfecho clínico utilizado na avaliação e acompanhamento dos indivíduos com disfunções da mão e punho. Para isso, é necessário conhecer a confiabilidade e validade destes instrumentos. Portanto, o objetivo do presente estudo foi verificar a confiabilidade teste-reteste dos dois dinamômetros manuais KratosÒ e JamarÒ e averiguar a validade concorrente do dinamômetro KratosÒ em relação ao JamarÒ. Um único examinador, treinado previamente, realizou as medidas de força de preensão da mão dominante com o uso dos dois dinamômetros. Participaram 31 indivíduos, com média de idade 22.48 anos, sem distinção de gênero, sedentários, sem queixas ortopédicas ou neurológicas. Como resultado foi observado que os aparelhos KratosÒ e JamarÒ apresentaram concordância e confiabilidade moderada (r= 0,74, a= 0,001). Conclui-se que, apesar dos aparelhos apresentarem características distintas, ambos demonstraram boa confiabilidade e são semelhantes na mensuração da força de preensão manual, sendo adequados para utilização na prática clínica.
Palavras-chaves: confiabilidade, dinamômetro manual, força de preensão.
Abstract
The measurement of grip strength is an important clinical outcome used in the evaluation and monitoring of individuals with disorders of the hand and wrist. For this you need to know the reliability and validity of these instruments. Therefore, the objective of this study was to assessment the test-retest reliability of two manuals dynamometers JamarÒ and KratosÒ and to investigate the concurrent validity of the dynamometer for Kratos Ò to JamarÒ. A single examiner previously trained, performed the measurements of grip strength of dominant hand with the use of two dynamometers. Thirty-one individuals participated, with a mean age 22.48 years, irrespective of gender, sedentary, with no orthopedic or neurological dysfunctions. The results showed that the devices and Jamar and KratosÒ showed moderate agreement and reliability (r= 0,74, a= 0,001). Concludes that, although having different characteristics both have a good reliability and are similar in the measurement of the grip strength, suitable for use in clinical practice.
Key-words: reliability, manual dynamometer, grip strength.
INTRODUÇÃO
Em um processo de avaliação utiliza-se de mensurações para inferir e estabelecer diagnósticos de um indivíduo. Medição é o ato ou processo que permite a comparação quantitativa dos resultados.1 A qualidade de uma medição é freqüentemente avaliada por suas propriedades clinimétricas que considera os critérios tais como confiabilidade, validade e responsividade.1,2
Uma das propriedades clinimétricas mais importantes é a confiabilidade, que diz respeito ao grau em que uma medida está livre de erro. Ela é quantificada pelo grau em que as medições são consistentes e reprodutíveis.1 Para um instrumento ou medida ser utilizado na prática clínica é importante determinar a sua confiabilidade.1,2,3
A avaliação da força muscular de preensão é amplamente utilizada na prática clínica, na reabilitação das disfunções da mão e do punho ou mesmo para inferir força muscular do indivíduo como na área da geriatria e gerontologia. Existem vários métodos de mensuração para esta força, desde o teste de força manual, onde o terapeuta utiliza o parâmetro de avaliação subjetiva por meio de uma resistência imposta ao movimento, até métodos mais confiáveis como os dinamômetros manuais.1,2, 4
Nesse contexto, a busca pela prática baseada em evidência científica vem apontando para a necessidade de medidas mais confiáveis e válidas que possam ser utilizadas nos desfechos clínicos. Dessa forma, os dinamômetros manuais vêm sendo amplamente utilizados na prática clínica. Entre os que existem no mercado, pode-se citar o dinamômetro JamarÒ e o dinamômetro KratosÒ.
Esses dois dinamômetros - JamarÒ e KratosÒ - são instrumentos que contém um sistema hidráulico fechado que mede a quantidade de força de preensão produzida por uma contração isométrica aplicada sobre suas alças. Essa força de preensão da mão é registrada em quilogramas ou libras. O design dos aparelhos é diferente, principalmente em relação à suas alças. O dinamômetro JamarÒ pode ser adaptado à mão do indivíduo, enquanto que o dinamômetro KratosÒ possui alças fixas, que não permitem a adaptação. Uma outra vantagem do dinamômetro JamarÒ é ser mais leve, não exigindo grandes esforços para mantê-lo na posição correta durante as medidas. Em contrapartida, uma desvantagem desse aparelho, citada na literatura, é o custo mais elevado quando comparado a outras marcas. Em relação às propriedades clinimétricas, em especial à confiabilidade do instrumento, não existem trabalhos apontando que essas vantagens e desvantagens, citadas acima, interfiram nas medidas. Por outro lado, existem vários estudos que utilizam o dinamômetro JamarÒ, enquanto que, estudos demonstrando as propriedades clinimétricas e a utilização do dinamômetro KratosÒ são raros.1-10
Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi (1) verificar a confiabilidade teste-reteste dos dois dinamômetros manuais - KratosÒ e JamarÒ e (2) averiguar a validade concorrente do KratosÒ em relação ao JamarÒ.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo metodológico, com uma amostra de conveniência, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) sob o parecer de número XX/ 2009.
O cálculo amostral determinou a necessidade de 30 indivíduos, por meio de um estudo piloto com dez voluntários, considerando um avaliador, um nível de significância de 5% e um poder estatístico de 80%. Todos os voluntários assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo CEP, concordando em participar do estudo.
Amostra
Participaram do estudo 32 voluntários, sem distinção de gênero, raça e/ ou condição social, com idade entre 20 e 30 anos, recrutados por meio de cartazes afixados em uma escola de ensino superior e por indicação dos próprios voluntários. Os critérios de exclusão foram: indivíduos que apresentassem dor na região cervical ou nos membros superiores, história de fratura em membros superiores, relato de diagnóstico de disfunções ortopédicas nos últimos seis meses na região cervical e em membros superiores ou alteração de sensibilidade nas mesmas regiões. Assim, foram avaliados 32 voluntários, sendo um deles excluído da análise por apresentar queixa de dor no membro superior.
Instrumentos
O dinamômetro JamarÒ é um aparelho que possui duas alças paralelas, sendo uma fixa e a outra móvel (Figura 1). Elas podem ser ajustadas em cinco posições diferentes, 4 propiciando um ajuste ao tamanho da mão do indivíduo.5 A medida de força de preensão manual é realizada por meio de uma contração isométrica aplicada sobre as alças. Mathiowetz et al., após a comparação da precisão dos instrumentos Preston (Asimow Engineering®) e JamarÒ, afirmaram que esse último é um aparelho mais preciso e com maior confiabilidade (r≥0,97). A confiabilidade teste-reteste encontrada por esses autores mostrou um alto coeficiente de correlação (r≥0,80).6
O dinamômetro KratosÒ possui alças fixas e não permite a adaptação (Figura 2). Seu visor de leitura fica voltado para o indivíduo testado, o que permite ao mesmo acompanhar seu desempenho no momento do teste. Até o momento, não foi encontrado estudos de confiabilidade desse instrumento.
Procedimentos
Os voluntários foram recrutados por meio de convite verbal de um dos pesquisadores, nas salas de aula ou corredores de uma instituição particular de ensino superior e por meio de indicações dos próprios voluntários.
Inicialmente, todos os voluntários responderam a um questionário construído especificamente para esse estudo, para garantir os critérios de exclusão e caracterizar a população estudada. Esse questionário constou de perguntas a respeito de sua saúde, bem estar e presença de queixas e doenças prévias em relação à coluna cervical e membros superiores.
Na seqüência, foi realizado um sorteio, para cada voluntário, para determinar com qual dinamômetro seria iniciado o teste. Estabelecida a seqüência de avaliação, o voluntário foi instruído em relação ao posicionamento padrão para a realização das medidas. Dessa forma, ele permaneceu assentado, em cadeira padrão, sem apoio de braços. Os membros inferiores foram mantidos, de acordo com a literatura, em 90º de flexão de quadril e joelho com os pés apoiados no chão. Os membros superiores foram mantidos ao longo do corpo, ombro em posição neutra, cotovelo em 90º de flexão e em neutro de rotação, punho em posição neutra (Figura 3a e 3b). A mão testada foi sempre a mão dominante, determinada como aquela que o indivíduo escreve. No momento que segurava o dinamômetro foi orientado que não apoiasse no membro inferior. Após o comando padronizado de “Vai” o voluntário exerceu a maior força de preensão manual. Para cada aparelho realizaram-se duas medidas, totalizando quatro mediadas para cada voluntário. Houve alternância dos dinamômetros KratosÒ e JamarÒ, a partir do sorteio inicial e, foi mantido um intervalo de cinco minutos entre cada medida, para diminuir a possibilidade de fadiga. Para a análise estatística, foi considerada a maior medida realizada com cada aparelho.
Os resultados de cada teste, só foram reportados ao voluntário, ao final de todo procedimento. Para garantir essa condição, no momento das medidas com o dinamômetro KratosÒ, foi necessária a oclusão do aparelho com a colocação de uma cartolina opaca, para que o voluntário não visualizasse o seu marcador.
Análise estatística
RESULTADOS
Foram avaliados 31 indivíduos, com média de idade 22.48 anos. Nove eram homens e 22 mulheres. Todos eram estudantes, a maioria sedentária, sendo que, apenas seis relataram realizar atividade física com certa regularidade. Quatro voluntários apresentaram a mão esquerda como dominante e 27 eram destros.
Na análise da confiabilidade entre os instrumentos de medida JamarÒ e KratosÒ foi observada uma confiabilidade moderada, com o coeficiente de Pearson de r= 0,74, a= 0,001.
Quando comparada a concordância entre ambos os métodos, por meio da análise proposta por Bland & Altman, os resultados também sugeriram uma concordância moderada. Esses resultados podem ser observados no gráfico de dispersão das diferenças entre as médias das medidas e a média das medidas de ambos os instrumentos (Figura 4), assim como a análise do gráfico demonstrou limites de concordância amplos, indicando diferença entre as médias das medidas observadas entre ambos os instrumentos.
DISCUSSÃO
As medidas de força de preensão manual são consideradas preditivas para vários desfechos funcionais na área do envelhecimento e desfechos ortopédicos relacionados à força muscular, em particular em relação às lesões de membros superiores. Dessa forma, esse estudo teve como objetivo verificar a confiabilidade teste-reteste dos dinamômetros manuais - KratosÒ e JamarÒ e averiguar a validade concorrente do KratosÒ em relação ao JamarÒ. Os resultados demonstraram uma confiabilidade moderada entre os instrumentos, assim como uma concordância moderada entre os resultados.
Macdermid et al., em um estudo similar, examinaram a confiabilidade inter-examinadores, utilizando o dinamômetro JamarÒ, em pacientes com disfunções da extremidade superior, incluindo neuropatias, doenças neuromusculares e osteoartrites e, documentaram elevados índices de correlação entre as medidas (ICC > 0,87).8 Da mesma forma, Peolsson et al. utilizaram o dinamômetro JamarÒ, em indivíduos saudáveis e com radiculopatia cervical, e, encontraram alta confiabilidade intra (ICC = 0,94) e inter-examinadores (ICC = 0,98), concluindo que a utilização prática do instrumento é indicada.9 Os resultados desses autores corroboram com os achados do presente estudo, que demonstraram que o dinamômetro JamarÒ e o KratosÒ são instrumentos confiáveis, tanto para serem administrados por examinadores diferentes quanto em momentos distintos, garantindo uma documentação adequada da força de preensão manual.
Sabe-se que, nas disfunções dos membros superiores a força de preensão palmar pode ser acometida e é uma das variáveis mais utilizadas na prática clínica, para a documentação de desfechos funcionais. Dessa forma, a utilização de dinamômetros possibilita documentar com precisão essas alterações.10 No entanto, diferenças nas características dos aparelhos poderiam influenciar nas medidas, comprometendo sua comparação. Esse pressuposto não foi confirmado pelo presente estudo que demonstrou, por meio dos seus resultados que, apesar das diferenças ergonômicas dos aparelhos, com destaque para as alças e o peso de cada um deles, não houve influência nas medidas, comprovada pela boa concordância entre elas.
Na análise das médias das medidas obtidas pelos dois instrumentos no gráfico de dispersão observa-se certa dispersão dos dados, indicando que, apesar de apresentarem correlação moderada, as medidas apresentaram certa discrepância de um aparelho com o outro. Importante lembrar que, apesar da correlação moderada entre os aparelhos, observa-se que o dinamômetro JamarÒ é o mais adequado para pesquisas, sendo o mais utilizado nos estudos publicados, por apresentar medidas mais consistentes e menos dispersas. Por outro lado, baseado nos resultados observados, pode-se afirmar, mesmo com uma maior dispersão dos dados analisados que, o dinamômetro KratosÒ mostrou ser adequado e confiável para utilização na prática clínica, considerando-se as suas medidas consistentes e reprodutíveis.
Uma limitação do estudo pode ter sido a observação apenas em uma população jovem e saudável. Considerando que, algumas disfunções ortopédicas e o próprio envelhecimento podem ocasionar deformidades e alterações anatômicas de dedos e punho, realizar esse estudo com populações específicas e com idosos deve ser considerado futuramente.
CONCLUSÃO
Os resultados do estudo permitem afirmar que, apesar dos aparelhos KratosÒ e JamarÒ apresentarem características distintas como peso e diferença das alças, ambos possuem boa confiabilidade e são semelhantes na mensuração da força de preensão manual, sendo adequados para utilização na prática clínica.
REFERÊNCIAS
- Gadotti IC, Vieira ER, Magee DJ. Importance and clarification of measurement propperties in rehabilitation. Rev. bras. fisioter. 2006;10(2):137-46.
- Figueiredo IM, Sampaio RF, Mancini MC, Silva FCM, Souza MAP. Teste de força de preensão utilizando o dinamômetro Jamar. Acta Fisiatr 2007;14(2):104–10.
- Portney LG, Watkins MP. Reliability. In: Portney LG e Watkins MP, editores. Foundations of clinical research. 2nd ed.
New Jersey
- Clerke A, Clerke J. A literature review of the effect of handedness on isometric grip strength: differences of the left and right hands. Am J Occup Ther 2001;55(2):206-11.
- Scott AD, Trombly CA. Avaliação. In: Trombly CA. Terapia ocupacional para disfunção física. 2 ed. São Paulo: Santos; 1989.
- Mathiowetz V, Weber K, Volland G, Kashman N. Reliability and validity of grip and pinch strength evaluations. J Hand Surg 1984;9A(2):222-6.
- Bland JM, Altman DG. Statistical Methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986: 307-310.
- MacDermid JC, Kramer JF, Woodbury MG, McFarlane RM, Roth JH. Interrater reliability of pinch and grip strength measurements in patients with cumulative trauma disorders. J Hand Ther 1994;7(1):10-4.
- Peolsson A, Hedlund R, Oberg B. Intra- and Inter-Tester Reliability and reference values for hand strength. J Rehab Med 2001;33(1):36-41.
- Fess EE. Documentation essential elements of an upper extremity assessment battery. In: Hunter JM, Mackin EJ, Callahan AD. Rehabilitation of the hand: surgery and therapy. 4th ed.
St. Louis
quinta-feira, 9 de dezembro de 2010
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
1 – INTRODUÇÃO
O trauma é uma das causas mais freqüentes de lesão encefálica.
Os pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico (TCE) são a quarta principal causa de mortalidade nos EUA nos últimos 40 anos, enquanto que entre as pessoas de 1 a 45 anos se encontram em primeiro lugar (1). A mortalidade dos pacientes vítimas de TCE está em torno de 40% e não está limitada somente aos países desenvolvidos, sendo o TCE bastante presente em todo o mundo (1). Infelizmente, mais da metade dos mortos por TCE ocorre no local do trauma, sem tempo hábil para reanimação (1).
O TCE pode ser provocado por acidente de trânsito (60 a 70%), quedas (20%) e outras causas mais raras (agressões, projétil de arma de fogo, etc), esta proporção, entretanto, varia de acordo com a idade.
São poucas e divergentes as estatísticas sobre TCE. Entre os vários fatores para a discrepância de dados um deles é a ausência de acordo para determinar se um paciente foi vítima de TCE, porém não existe um critério absoluto para definir um TCE. O fundamental é determinar o requisito mínimo para que um paciente seja qualificado como vítima de TCE. Jenneth & Teasdale (1981), no estudo epidermiológico escocês, adotaram uma definição prática e simples, segundo a qual os casos de TCE incluem: a) História definida de golpe sobre a cabeça; b) laceração do couro cabeludo ou fronte; e c) alteração da consciência independentemente da duração.
As lesões encefálicas são classificadas segundo os critérios temporal e topográfico. Inicialmente, foi enfatizada a divisão das lesões encefálicas em primárias e secundárias (Adms & Graham, 197; Jenneth & Teasdale; Adams, Genneralli, Graham, 1982). A lesão encefálica primária ocorre no momento do trauma e corresponde principalmente à contusão cerebral e à lesão axonal difusa (LAD). A lesão secundária é determinada por processos iniciados no momento do trauma, mas clinicamente evidentes algum tempo depois. São lesões secundárias: os hematomas intracranianos, a tumefação cerebral, a lesão cerebral secundária à hipertensão intracraniana e a lesão cerebral hipórica.
Do ponto de vista topográfico (anatomopatológico) as lesões se classificam em focais e difusas. As lesões focais caracterizam-se por serem macroscópicas e limitada a determinada área. São lesões focais: contusão cerebral, hematoma intracraniano, hemorragia e a inflamação do tronco encefálico conseqüentes à hipertensão intracraniana.
As lesões encefálicas são, portanto, responsáveis por cerca de 60% das internações hospitalares (2).
Sobretudo é importante entendermos o papel do fisioterapeuta na reabilitação com TCE, mesmo quando estes se encontram hospitalizados.
2 – FISIOPATOLOGIA
É importante que sejam compreendidos os mecanismos da lesão cerebral, visto que há conseqüências sensoriomotoras, cognitivas, comportamentais, e sociais diretamente seqüenciais à injúria.
As lesões encefálicas focais e abertas, causadas por esmagamento ou objetos penetrantes, afetam regiões específicas, geralmente do cérebro. Os projéteis penetrantes em alta velocidade podem emitir ondas de choque que lesam áreas mais distantes dos hemisférios e do tronco encefálico. A maioria das lesões focais produz problemas relativamente restritos que exigem tratamento cirúrgico agudo. As conseqüências do traumatismo craniano fechado são diferentes e dependem da intensidade do impacto, da direção do movimento do crânio resultante e do aparecimento ou não de complicações.
A maior parte da lesão cerebral causada por traumatismo craniano fechado resulta das forças de aceleração-desaleração recebidas no momento do impacto.
As contusões podem ser leves ou graves. No caso de um golpe intenso à cabeça, os danos ao cérebro podem ocorrer em dois locais: (1) no ponto de impacto, e (2) num ponto oposto ao impacto, onde o tecido faz contato com o crânio, denominado de contragolpe.
As lesões por torção concomitantes da cabeça literalmente arrancam as fibras da substância branca das suas origens e/ou destino, desse modo devastando a conectividade cerebral normal. Em tais circunstâncias, a presença ou ausência de uma fratura é relativamente irrelevante; é o cérebro que sofre as maiores conseqüências.
Lesão primária Fratura de crânio, contusões, lacerações da substância cinzenta, lesão axional difusa (substância branca)
Lesão secundáriaHematomas intracranianos: podem ser epi, subdurais ou intraparenquimatosos. Podem ser apresentar isolados ou associados a outros tipos de lesões, como: contusões, lacerações e fraturas.
Hematoma extraduralÉ a coleção sangüínea situada entre a dura-mater e o crânio. Quando o paciente apresenta este tipo de hematoma ele pode ter como quadro clínico: um intervalo lúcido, ou seja, o paciente fica inconsciente e de repente ele volta a ter uma certa consciência; se ocorrer uma progressão da diminuição da consciência, o paciente pode apresentar uma hemiparesia, então, este paciente deverá ser encaminhado ao médico. Dependendo da lesão poderá ser feito o tratamento cirúrgico.
Hematoma subdural (agudo, subagudo e crônico)É uma coleção sangüínea entre a dura-mater e o cérebro. O hematoma subdural pode ser proveniente de um traumatismo. Geralmente, tem edema cerebral. E pode ser dividido em agudo, subagudo e crônico.
Hematoma intracerebral ou intraparenquimatosoÉ uma hemorragia mais séria e tem um volume de sangue acima de 5 ml dentro do parenquima cerebral. Geralmente este paciente vai evoluir para o coma. Este tipo de hematoma atinge o lobo temporal e frontal.
Hematoma intraventricularOcorre após um traumatismo ou hemorragia subaracnóidea. Geralmente, o sangue obstrui o quarto ventrículo, podendo causar uma hidrocefalia.
Hipertensão intracranianaManifestação de conflito de espaço que surge quando o crânio resulta incompetente para alojar e manter as suas relações normais entre seus componentes habituais do espaço intracraniano, ou seja, existe a hipertensão intracraniana quando o encéfalo e o líquido céfalorraquidiano não estão trabalhando harmoniosamente, existindo um conflito deste espaço, consequentemente a pressão intracraniana tende a se elevar acima de 15 mmHg.
Os mecanismos mais freqüentes no desenvolvimento da hipertensão intracraniana (HIC) são: edema cerebral, aumento do volume e da pressão do LCR e aumento do volume de sangue intracranial.
Lesão cerebral isquêmica
Ocorre quando há uma redução dos níveis de oxigênio do paciente, provocando lesões.
Problemas mais comuns subsequentes ao tramatismo cranioencefálico:
* Concussão. É causada por uma aceleração rotacional, provacada por um movimento súbito da cabeça, que induzirá ao movimento rotacional dos hemisférios cerebrais ao redor do diencéfalo, ocorrendo alteração da PIC. É um distúrbio fisiológico reversível das funções de sistema nervoso, com perda ou diminuição da consciência, ocorrendo amnésia, ou seja, é um problema mais comum subsequente quando ocorre o TCE ela é provocada por um movimento rotacional e súbito da cabeça.
* Contusão. Pode ser resultado de traumatismo direto do cérebro no local do impacto, deslocamentos violentos contra irregularidades ósseas, difragmentos ósseos sob traumas ou lesão por contra-golpe. Quando existe hematoma do córtex, o tratamento deve ser considerado porque pode Ter vários tipos de hemorragias.
* Edema cerebral. Ocorre devido ao acúmulo excessivo de líquido dentro do tecido cerebral, sendo causa de deteriorização neurológica progressiva, tendo o aumento da PIC que se torna incontrolável. Qualquer manuseio pode acelerar o aumento dessa PIC.
* Alteração na função autonômica (pulso, FR, geralmente estão diminuídos, a temperatura pode estar elevada, dentre outras características. Geralmente, o paciente apresenta aumento da sudorese, a PA pode estar descontrolada).
* Alteração da consciência: coma (paralisia cerebral, o paciente muitas vezes não responde aos estímulos); esturpor (é quase o coma, mas o paciente, às vezes, pode ser temporariamente acordado), sonolência (o paciente dorme muito e quando é acordado ele tem uma diminuição nas respostas em que é submetido que é nos testes, as respostas são bem lentas); delírio (geralmente observado no momento em que o paciente começa a recuperar a consciência, às vezes, o paciente vai estar agitado); embaçamento da consciência (falha da memória).
* Alterações nas funções motoras: mono (não existe); hemiplegia (é o mesmo mecanismo do AVC); reflexos anormais. A flacidez inicial pode transformar-se em rigidez e espasticidade.
4 - COMPLICAÇÕES
A mais freqüente complicação retardada da lesão craniana é a epilepsia pós-traumática. A epilepsia pode começar meses ou anos após a injúria inicial.
Injúrias concomitantes e resultantes de traumatismo múltiplo são uma ocorrência freqüente nas lesões cranianas.
Finalmente, o prolongado repouso no leito e a inatividade podem levar a um grande grupo de complicações, como: problemas respiratórios, atrofia muscular, contraturas, osteoporose, ossificação heterotópica, úlceras de decúbito, edema, infecções, tromboflebite, e desordens do trato urinário.
O diagnóstico de uma lesão craniana traumática é usualmente feito quando o paciente é pela primeira vez contactado na sala de emergência.
É promovido um exame neurológico que enfatize o estado de consciência, reação pupilar, movimento dos olhos, reflexos oculares, respostas motoras, e padrões respiratórios. Procedimentos diagnósticos, adicionais podem ser: tomografia axial computadorizada (TAC), imagem por radioisótopos, exame por raios-X, angiografia cerebral, encefalografia por ultra-som, eletroencefalografia (EEG), potenciais cerebrais evocados, e análise do líquido cefalorraquidiano (LCR). Tem início a monitoração contínua das funções fisiológicas, como pressão intracraniana (PIC), freqüências ventilatória e de pulso, gases sangüíneos arteriais, concentrações de eletrólitos séricos e sua osmolaridade, e fluxo sangüíneo cerebral.
O tratamento clínico em seguida a uma lesão craniana traumática está dirigido para as imediatas medidas de salvamento da vida do paciente, e para a detida observação, em busca de complicações secundárias que podem ameaçar a vida.
Esteróides ou diuréticos osmóticos podem ser usados em auxílio à redução do edema cerebral e da pressão intracraniana.
Uma vez que o paciente se tenha estabilizado, o tratamento médico focaliza-se na contínua avaliação neurológica, prognóstico, procedimentos ortopédicos e complicações secundárias (como infecções e convulsões). Pode ser solicitada a intervenção de fisioterapia, para que seja impedida a deterioração.
6 – ESTÁGIOS DE RECUPERAÇÃO DO TCE
A recuperação do traumatismo craniano freqüentemente tem forma variável e complexa. E para facilitar a comunicação entre as diferentes especialidades, foram desenvolvidas diversas escalas de recuperação. As diferentes escalas de pontuação descrevem basicamente os estágios de recuperação observados imediatamente em seguida ao traumatismo e durante a fase aguda da recuperação.
*ESCALA DE COMA DE GLASGOW
A escala de pontuação clínica mais amplamente utilizada durante o estágio agudo de recuperação é a Escala do Coma de Grasgow, criada por Jennett e Teasdale. A escala avalia o nível de consciência do paciente. Esta escala permite que os clínicos pontuem a gravidade da lesão, e monitorem a recuperação do paciente desde o estado inconsciente, até o estado consciente. A alteração no grau de prejuízo da consciência é um bom indicador da melhora da função cerebral. O grau e a duração do coma são reflexos da gravidade da lesão difusa. A duração do coma e a amnésia pós-traumática são importantes fatores na previsão do resultado geral. Usualmente as lesões focais não causam qualquer deficiência na consciência.
A Escala do Coma de Grasgow pontua três tipos de respostas: abertura do olho, melhores respostas motoras, e resposta verbal. A abertura do olho é observada e pontuada conforme ocorra espontaneamente em resposta à fala, à dor, ou se não abre o olho absolutamente.
Dentro da categoria motora, a melhor resposta do paciente é utilizada na escala de pontuação, e não um escore médio, nem a resposta motora mais fraca. A seguir, uma descrição de como os pacientes com um envolvimento motor progressivamente maior seriam pontuados, usando-se uma escala de 0 a 6. Um paciente que pode obedecer comandos motores receberá a maior pontuação (uma pontuação igual a 6). Para os pacientes que não podem responder a instruções, um estímulo doloroso é aplicado aos leitos das unhas, ou à região supraorbitária. Se a mão se movimenta no sentido do estímulo doloroso, a resposta é pontuada como localizante (5 pontos). Um paciente que demonstra uma resposta de retirada a partir de um estímulo receberá uma pontuação de 4. Respostas em qualquer destas tres categorias principais são indicativas de tratos descendentes intactos. A postura flexora anormal é uma resposta de decorticação caracterizada por uma flexão dos braços e extensão das pernas. Recebe uma pontuação de 2, e indica um nível funcional de lesão entre o córtex e o núcleo rubro. A postura extensora anormal de todos os quatro membros representa descerebração, recebendo, como pontuação, 1. O nível funcional da lesão situa-se entre o núcleo rubro e núcleos vestibulares. Ausência de lesão abaixo dos núcleos vestibulares.
A fala do paciente é classificada da seguinte forma: normal com conversação orientada, palavras confusas inadequadas, sons (grunhidos e gemidos) ou nenhuma vocalização. Algumas vezes uma respostas verbal não é possível, devido ao tubo endotraqueal. A capacidade de falar umas poucas palavras indica um nível mais elevado de funcionamento cerebral.
O procedimento para o emprego da Escala do Coma de Glasgow é relativamente simples e pode ser administrado diversas vezes por dia ao paciente, na unidade de terapia intensiva. Ela é confiável, com treino, membros da equipe podem administrar a escala com resultados consistentes. O escore do coma é um sumário das pontuações atingidas em cada uma das três partes da escala (abertura de olhos, motora, verbal). Dentro da faixa de pontuações do coma entre 3 e 15, não há um ponto claro no qual pode-se afirmar que o paciente não mais está em coma. Os autores da escala relataram que 90% de todos os pacientes com uma pontuação de 8 ou menos estão em coma (incapazes de abrir os olhos, de fazer qualquer som reconhecível, ou seguir qualquer comando), enquanto que todos os pacientes com uma pontuação de 9 ou mais estão fora do coma.
A Escala de Glasgow demonstra que os pacientes com lesão craniana traumática não “acordam” simplesmente do coma. Alguns clínicos podem discutir se o paciente está realmente comatoso, semicomatoso, ou em estado de estupor. Nenhum destes termos pode descrever claramente o estado neurológico do paciente. A Escala de Glasgow lança mão de uma abordagem mais objetiva para a descrição da transição de um paciente, do coma até a consciência.
Os pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico com Escala de Coma de Grasgow menor ou igual a 8, são classificados como TCE grave (3) e, portanto, são os que apresentam piores prognósticos em relação à sobrevida e à recuperação.
A HIC geralmente inibe os médicos, a indicarem a fisioterapia e aos fisioterapeutas para realizarem a fisioterapia motora. Muitas vezes, apenas uma simples fisioterapia respiratória é realizada, objetivando manter as vias aéreas pérveas. Os pacientes são mantidos em decúbito dorsal por tempo prolongado e quase estáticos. Ficam nesta posição por tempo indeterminado. No entanto, o decúbito dorsal predispõe à atividade reflexa anormal, devido à influência dos reflexos tônicos cervicais e labirínticos (4), enquanto a imobilidade no leito predispõe à rigidez articular, aderências capsulares, trombose venosa, pneumonias, entre outras alterações musculoesqueléticas, que associada à ossificação heterotópica (bastante comuns em pacientes com TCE, principalmente nos que permanecem em coma por mais de quatro semanas (5) e a miosite ossificante levam à grande dificuldade de recuperação após a fase aguda. A fisioterapia motora pode ser realizada sem maiores complicações, desde que se evite manobras que aumentem a pressão intra torácica, o que dificultem o retorno venoso cerebral ou, principalmente, não seja realizada com bom senso. Portanto, não há motivos para permitir que qualquer paciente permaneça estático no leito ou que não seja colocado em decúbito lateral. Para isto, basta manter a coluna cervical alinhada, sem compressão da veia jugular, que a drenagem venosa cerebral se dará normalmente, sem repercussões sobre a PIC. O posicionamento em decúbito lateral sobre o lado afetado, reduz a espasticidade pelo alongamento de toda região lateral do tronco (4), devendo ser enfatizado. A postura sentada geralmente é adotada muito tardiamente e a ortostática, muitas vezes, somente quando o paciente já está em casa. Uma outra falha grave à alguns profissionais de terapia intensiva, é que eles têm como objetivo apenas a alta da UTI, sem se incomodar como o paciente vai voltar para a sociedade. É essencial que qualquer paciente vítima de lesão cerebral seja colocado em postura ortostática o mais precoce possível, mesmo que ainda esteja inconsciente (6). Entre os vários benefícios em adquirir a postura ortostática, podemos citar: redução da ocorrência de contraturas, redução da espasticidade em membros inferiores, possível redução nos períodos de inconsciência em pacientes comatosos, menor temor ao deambular, melhora da circulação, colaborando para evitar escaras, melhora da função da bexiga, melhora do desempenho motor e realização de tarefas do dia-a-dia (6). No entanto, para termos uma marcha bem sucedida, é necessária alguma cognição (7,13), equilíbrio (8,13), visão e sensação preservada de posição articular (12,13), força (10,13), velocidade (11,13), resistência (12,13), entre outros pré-requisitos.
Nosso objetivo é mostrar que a fisioterapia motora precoce é essencial e indispensável ara uma plena recuperação e retorno às atividades. De acordo com Janet K. Freburger, a fisioterapia rotineira em pacientes com acidente vascular cerebral está diretamente relacionada com a redução dos custos e com aumento da probabilidade de alta hospitalar (14).
9 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
O trauma é uma das causas mais freqüentes de lesão encefálica.
Os pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico (TCE) são a quarta principal causa de mortalidade nos EUA nos últimos 40 anos, enquanto que entre as pessoas de 1 a 45 anos se encontram em primeiro lugar (1). A mortalidade dos pacientes vítimas de TCE está em torno de 40% e não está limitada somente aos países desenvolvidos, sendo o TCE bastante presente em todo o mundo (1). Infelizmente, mais da metade dos mortos por TCE ocorre no local do trauma, sem tempo hábil para reanimação (1).
O TCE pode ser provocado por acidente de trânsito (60 a 70%), quedas (20%) e outras causas mais raras (agressões, projétil de arma de fogo, etc), esta proporção, entretanto, varia de acordo com a idade.
São poucas e divergentes as estatísticas sobre TCE. Entre os vários fatores para a discrepância de dados um deles é a ausência de acordo para determinar se um paciente foi vítima de TCE, porém não existe um critério absoluto para definir um TCE. O fundamental é determinar o requisito mínimo para que um paciente seja qualificado como vítima de TCE. Jenneth & Teasdale (1981), no estudo epidermiológico escocês, adotaram uma definição prática e simples, segundo a qual os casos de TCE incluem: a) História definida de golpe sobre a cabeça; b) laceração do couro cabeludo ou fronte; e c) alteração da consciência independentemente da duração.
As lesões encefálicas são classificadas segundo os critérios temporal e topográfico. Inicialmente, foi enfatizada a divisão das lesões encefálicas em primárias e secundárias (Adms & Graham, 197; Jenneth & Teasdale; Adams, Genneralli, Graham, 1982). A lesão encefálica primária ocorre no momento do trauma e corresponde principalmente à contusão cerebral e à lesão axonal difusa (LAD). A lesão secundária é determinada por processos iniciados no momento do trauma, mas clinicamente evidentes algum tempo depois. São lesões secundárias: os hematomas intracranianos, a tumefação cerebral, a lesão cerebral secundária à hipertensão intracraniana e a lesão cerebral hipórica.
Do ponto de vista topográfico (anatomopatológico) as lesões se classificam em focais e difusas. As lesões focais caracterizam-se por serem macroscópicas e limitada a determinada área. São lesões focais: contusão cerebral, hematoma intracraniano, hemorragia e a inflamação do tronco encefálico conseqüentes à hipertensão intracraniana.
As lesões encefálicas são, portanto, responsáveis por cerca de 60% das internações hospitalares (2).
Sobretudo é importante entendermos o papel do fisioterapeuta na reabilitação com TCE, mesmo quando estes se encontram hospitalizados.
2 – FISIOPATOLOGIA
É importante que sejam compreendidos os mecanismos da lesão cerebral, visto que há conseqüências sensoriomotoras, cognitivas, comportamentais, e sociais diretamente seqüenciais à injúria.
As lesões encefálicas focais e abertas, causadas por esmagamento ou objetos penetrantes, afetam regiões específicas, geralmente do cérebro. Os projéteis penetrantes em alta velocidade podem emitir ondas de choque que lesam áreas mais distantes dos hemisférios e do tronco encefálico. A maioria das lesões focais produz problemas relativamente restritos que exigem tratamento cirúrgico agudo. As conseqüências do traumatismo craniano fechado são diferentes e dependem da intensidade do impacto, da direção do movimento do crânio resultante e do aparecimento ou não de complicações.
A maior parte da lesão cerebral causada por traumatismo craniano fechado resulta das forças de aceleração-desaleração recebidas no momento do impacto.
As contusões podem ser leves ou graves. No caso de um golpe intenso à cabeça, os danos ao cérebro podem ocorrer em dois locais: (1) no ponto de impacto, e (2) num ponto oposto ao impacto, onde o tecido faz contato com o crânio, denominado de contragolpe.
As lesões por torção concomitantes da cabeça literalmente arrancam as fibras da substância branca das suas origens e/ou destino, desse modo devastando a conectividade cerebral normal. Em tais circunstâncias, a presença ou ausência de uma fratura é relativamente irrelevante; é o cérebro que sofre as maiores conseqüências.
Lesão primária Fratura de crânio, contusões, lacerações da substância cinzenta, lesão axional difusa (substância branca)
Lesão secundáriaHematomas intracranianos: podem ser epi, subdurais ou intraparenquimatosos. Podem ser apresentar isolados ou associados a outros tipos de lesões, como: contusões, lacerações e fraturas.
Hematoma extraduralÉ a coleção sangüínea situada entre a dura-mater e o crânio. Quando o paciente apresenta este tipo de hematoma ele pode ter como quadro clínico: um intervalo lúcido, ou seja, o paciente fica inconsciente e de repente ele volta a ter uma certa consciência; se ocorrer uma progressão da diminuição da consciência, o paciente pode apresentar uma hemiparesia, então, este paciente deverá ser encaminhado ao médico. Dependendo da lesão poderá ser feito o tratamento cirúrgico.
Hematoma subdural (agudo, subagudo e crônico)É uma coleção sangüínea entre a dura-mater e o cérebro. O hematoma subdural pode ser proveniente de um traumatismo. Geralmente, tem edema cerebral. E pode ser dividido em agudo, subagudo e crônico.
Hematoma intracerebral ou intraparenquimatosoÉ uma hemorragia mais séria e tem um volume de sangue acima de 5 ml dentro do parenquima cerebral. Geralmente este paciente vai evoluir para o coma. Este tipo de hematoma atinge o lobo temporal e frontal.
Hematoma intraventricularOcorre após um traumatismo ou hemorragia subaracnóidea. Geralmente, o sangue obstrui o quarto ventrículo, podendo causar uma hidrocefalia.
Hipertensão intracranianaManifestação de conflito de espaço que surge quando o crânio resulta incompetente para alojar e manter as suas relações normais entre seus componentes habituais do espaço intracraniano, ou seja, existe a hipertensão intracraniana quando o encéfalo e o líquido céfalorraquidiano não estão trabalhando harmoniosamente, existindo um conflito deste espaço, consequentemente a pressão intracraniana tende a se elevar acima de 15 mmHg.
Os mecanismos mais freqüentes no desenvolvimento da hipertensão intracraniana (HIC) são: edema cerebral, aumento do volume e da pressão do LCR e aumento do volume de sangue intracranial.
Lesão cerebral isquêmica
Ocorre quando há uma redução dos níveis de oxigênio do paciente, provocando lesões.
Problemas mais comuns subsequentes ao tramatismo cranioencefálico:
* Concussão. É causada por uma aceleração rotacional, provacada por um movimento súbito da cabeça, que induzirá ao movimento rotacional dos hemisférios cerebrais ao redor do diencéfalo, ocorrendo alteração da PIC. É um distúrbio fisiológico reversível das funções de sistema nervoso, com perda ou diminuição da consciência, ocorrendo amnésia, ou seja, é um problema mais comum subsequente quando ocorre o TCE ela é provocada por um movimento rotacional e súbito da cabeça.
* Contusão. Pode ser resultado de traumatismo direto do cérebro no local do impacto, deslocamentos violentos contra irregularidades ósseas, difragmentos ósseos sob traumas ou lesão por contra-golpe. Quando existe hematoma do córtex, o tratamento deve ser considerado porque pode Ter vários tipos de hemorragias.
* Edema cerebral. Ocorre devido ao acúmulo excessivo de líquido dentro do tecido cerebral, sendo causa de deteriorização neurológica progressiva, tendo o aumento da PIC que se torna incontrolável. Qualquer manuseio pode acelerar o aumento dessa PIC.
* Alteração na função autonômica (pulso, FR, geralmente estão diminuídos, a temperatura pode estar elevada, dentre outras características. Geralmente, o paciente apresenta aumento da sudorese, a PA pode estar descontrolada).
* Alteração da consciência: coma (paralisia cerebral, o paciente muitas vezes não responde aos estímulos); esturpor (é quase o coma, mas o paciente, às vezes, pode ser temporariamente acordado), sonolência (o paciente dorme muito e quando é acordado ele tem uma diminuição nas respostas em que é submetido que é nos testes, as respostas são bem lentas); delírio (geralmente observado no momento em que o paciente começa a recuperar a consciência, às vezes, o paciente vai estar agitado); embaçamento da consciência (falha da memória).
* Alterações nas funções motoras: mono (não existe); hemiplegia (é o mesmo mecanismo do AVC); reflexos anormais. A flacidez inicial pode transformar-se em rigidez e espasticidade.
4 - COMPLICAÇÕES
A mais freqüente complicação retardada da lesão craniana é a epilepsia pós-traumática. A epilepsia pode começar meses ou anos após a injúria inicial.
Injúrias concomitantes e resultantes de traumatismo múltiplo são uma ocorrência freqüente nas lesões cranianas.
Finalmente, o prolongado repouso no leito e a inatividade podem levar a um grande grupo de complicações, como: problemas respiratórios, atrofia muscular, contraturas, osteoporose, ossificação heterotópica, úlceras de decúbito, edema, infecções, tromboflebite, e desordens do trato urinário.
O diagnóstico de uma lesão craniana traumática é usualmente feito quando o paciente é pela primeira vez contactado na sala de emergência.
É promovido um exame neurológico que enfatize o estado de consciência, reação pupilar, movimento dos olhos, reflexos oculares, respostas motoras, e padrões respiratórios. Procedimentos diagnósticos, adicionais podem ser: tomografia axial computadorizada (TAC), imagem por radioisótopos, exame por raios-X, angiografia cerebral, encefalografia por ultra-som, eletroencefalografia (EEG), potenciais cerebrais evocados, e análise do líquido cefalorraquidiano (LCR). Tem início a monitoração contínua das funções fisiológicas, como pressão intracraniana (PIC), freqüências ventilatória e de pulso, gases sangüíneos arteriais, concentrações de eletrólitos séricos e sua osmolaridade, e fluxo sangüíneo cerebral.
O tratamento clínico em seguida a uma lesão craniana traumática está dirigido para as imediatas medidas de salvamento da vida do paciente, e para a detida observação, em busca de complicações secundárias que podem ameaçar a vida.
Esteróides ou diuréticos osmóticos podem ser usados em auxílio à redução do edema cerebral e da pressão intracraniana.
Uma vez que o paciente se tenha estabilizado, o tratamento médico focaliza-se na contínua avaliação neurológica, prognóstico, procedimentos ortopédicos e complicações secundárias (como infecções e convulsões). Pode ser solicitada a intervenção de fisioterapia, para que seja impedida a deterioração.
6 – ESTÁGIOS DE RECUPERAÇÃO DO TCE
A recuperação do traumatismo craniano freqüentemente tem forma variável e complexa. E para facilitar a comunicação entre as diferentes especialidades, foram desenvolvidas diversas escalas de recuperação. As diferentes escalas de pontuação descrevem basicamente os estágios de recuperação observados imediatamente em seguida ao traumatismo e durante a fase aguda da recuperação.
*ESCALA DE COMA DE GLASGOW
A escala de pontuação clínica mais amplamente utilizada durante o estágio agudo de recuperação é a Escala do Coma de Grasgow, criada por Jennett e Teasdale. A escala avalia o nível de consciência do paciente. Esta escala permite que os clínicos pontuem a gravidade da lesão, e monitorem a recuperação do paciente desde o estado inconsciente, até o estado consciente. A alteração no grau de prejuízo da consciência é um bom indicador da melhora da função cerebral. O grau e a duração do coma são reflexos da gravidade da lesão difusa. A duração do coma e a amnésia pós-traumática são importantes fatores na previsão do resultado geral. Usualmente as lesões focais não causam qualquer deficiência na consciência.
A Escala do Coma de Grasgow pontua três tipos de respostas: abertura do olho, melhores respostas motoras, e resposta verbal. A abertura do olho é observada e pontuada conforme ocorra espontaneamente em resposta à fala, à dor, ou se não abre o olho absolutamente.
Dentro da categoria motora, a melhor resposta do paciente é utilizada na escala de pontuação, e não um escore médio, nem a resposta motora mais fraca. A seguir, uma descrição de como os pacientes com um envolvimento motor progressivamente maior seriam pontuados, usando-se uma escala de 0 a 6. Um paciente que pode obedecer comandos motores receberá a maior pontuação (uma pontuação igual a 6). Para os pacientes que não podem responder a instruções, um estímulo doloroso é aplicado aos leitos das unhas, ou à região supraorbitária. Se a mão se movimenta no sentido do estímulo doloroso, a resposta é pontuada como localizante (5 pontos). Um paciente que demonstra uma resposta de retirada a partir de um estímulo receberá uma pontuação de 4. Respostas em qualquer destas tres categorias principais são indicativas de tratos descendentes intactos. A postura flexora anormal é uma resposta de decorticação caracterizada por uma flexão dos braços e extensão das pernas. Recebe uma pontuação de 2, e indica um nível funcional de lesão entre o córtex e o núcleo rubro. A postura extensora anormal de todos os quatro membros representa descerebração, recebendo, como pontuação, 1. O nível funcional da lesão situa-se entre o núcleo rubro e núcleos vestibulares. Ausência de lesão abaixo dos núcleos vestibulares.
A fala do paciente é classificada da seguinte forma: normal com conversação orientada, palavras confusas inadequadas, sons (grunhidos e gemidos) ou nenhuma vocalização. Algumas vezes uma respostas verbal não é possível, devido ao tubo endotraqueal. A capacidade de falar umas poucas palavras indica um nível mais elevado de funcionamento cerebral.
O procedimento para o emprego da Escala do Coma de Glasgow é relativamente simples e pode ser administrado diversas vezes por dia ao paciente, na unidade de terapia intensiva. Ela é confiável, com treino, membros da equipe podem administrar a escala com resultados consistentes. O escore do coma é um sumário das pontuações atingidas em cada uma das três partes da escala (abertura de olhos, motora, verbal). Dentro da faixa de pontuações do coma entre 3 e 15, não há um ponto claro no qual pode-se afirmar que o paciente não mais está em coma. Os autores da escala relataram que 90% de todos os pacientes com uma pontuação de 8 ou menos estão em coma (incapazes de abrir os olhos, de fazer qualquer som reconhecível, ou seguir qualquer comando), enquanto que todos os pacientes com uma pontuação de 9 ou mais estão fora do coma.
A Escala de Glasgow demonstra que os pacientes com lesão craniana traumática não “acordam” simplesmente do coma. Alguns clínicos podem discutir se o paciente está realmente comatoso, semicomatoso, ou em estado de estupor. Nenhum destes termos pode descrever claramente o estado neurológico do paciente. A Escala de Glasgow lança mão de uma abordagem mais objetiva para a descrição da transição de um paciente, do coma até a consciência.
*ESCALA DE MEDIÇÃO DA LOCOMOÇÃO INDEPENDENTE FUNCIONAL (FIM)
A Escala de Medição da Locomoção Independente Funcional (FIM) mensura a evolução da locomoção em relação à marcha ao subir e descer escadas, sendo um valioso instrumento para avaliar a recuperação da locomoção, em pacientes com lesões cerebrais traumáticas ou não
A FIM é restrita para a locomoção, sem avaliar atividades da vida diária. Porém avalia uma das funções mais importantes, que quando não reconquistada pode levar à sérias conseqüências psicológicas.
A FIM é restrita para a locomoção, sem avaliar atividades da vida diária. Porém avalia uma das funções mais importantes, que quando não reconquistada pode levar à sérias conseqüências psicológicas.
QUADRO II – Escala de medição da Locomoção Independente Funcional (FIM) adaptada
7 – TRATAMENTO REABILITATIVO
*REABILITAÇÃO DURANTE OS ESTÁGIOS AGUDOS
O tratamento de uma significativa lesão por traumatismo craniano requer uma abordagem abrangente por uma equipe de reabilitação.
Durante a recuperação muito precoce de uma lesão craniana, o paciente está na unidade de terapia intensiva, onda a ênfase é dada ao tratamento das lesões primárias, e à redução das complicações secundárias. O posicionamento, cuidados com a pele, exercícios de amplitude de movimento, e higiene pulmonar são componentes importantes do tratamento inicial. Após torna-se consciente, clinicamente estável e capaz de seguir alguns comandos, o paciente deve ser encaminhado a uma programa de reabilitação especializado na lesão por traumatismo craniano.
Uma conseqüência fundamental da lesão por traumatismo craniano após ter o paciente recuperado a consciência, é a perda da memória.
Os programas de reabilitação aguda precisam focalizar-se no tratamento enquanto o paciente ainda está vivenciando uma amnésia pós-traumática, visto que a maioria dos pacientes internos até que desapareça a amnésia pós-traumática.
Observar se o paciente está em estado estável sem sangramento ou instável. Se o paciente apresentar nível instável o indicado é fazer fisioterapia respiratória, posicionamento da cabeça (para evitar a hipertonia), manter o paciente em posição de leito flower 30º.
Porém se for analisado estado estável, poderá ser realizado fisioterapia motora. A realização da fisioterapia motora independe do momento em que o paciente foi internado, ainda em fase aguda poderá ser feito trabalho motor se os níveis desse paciente se manterem estáveis.
É importante ressaltar que após a internação do paciente poderá 24 horas depois ser realizado fisioterapia motora em pacientes estáveis.
O tratamento de uma significativa lesão por traumatismo craniano requer uma abordagem abrangente por uma equipe de reabilitação.
Durante a recuperação muito precoce de uma lesão craniana, o paciente está na unidade de terapia intensiva, onda a ênfase é dada ao tratamento das lesões primárias, e à redução das complicações secundárias. O posicionamento, cuidados com a pele, exercícios de amplitude de movimento, e higiene pulmonar são componentes importantes do tratamento inicial. Após torna-se consciente, clinicamente estável e capaz de seguir alguns comandos, o paciente deve ser encaminhado a uma programa de reabilitação especializado na lesão por traumatismo craniano.
Uma conseqüência fundamental da lesão por traumatismo craniano após ter o paciente recuperado a consciência, é a perda da memória.
Os programas de reabilitação aguda precisam focalizar-se no tratamento enquanto o paciente ainda está vivenciando uma amnésia pós-traumática, visto que a maioria dos pacientes internos até que desapareça a amnésia pós-traumática.
Observar se o paciente está em estado estável sem sangramento ou instável. Se o paciente apresentar nível instável o indicado é fazer fisioterapia respiratória, posicionamento da cabeça (para evitar a hipertonia), manter o paciente em posição de leito flower 30º.
Porém se for analisado estado estável, poderá ser realizado fisioterapia motora. A realização da fisioterapia motora independe do momento em que o paciente foi internado, ainda em fase aguda poderá ser feito trabalho motor se os níveis desse paciente se manterem estáveis.
É importante ressaltar que após a internação do paciente poderá 24 horas depois ser realizado fisioterapia motora em pacientes estáveis.
A HIC geralmente inibe os médicos, a indicarem a fisioterapia e aos fisioterapeutas para realizarem a fisioterapia motora. Muitas vezes, apenas uma simples fisioterapia respiratória é realizada, objetivando manter as vias aéreas pérveas. Os pacientes são mantidos em decúbito dorsal por tempo prolongado e quase estáticos. Ficam nesta posição por tempo indeterminado. No entanto, o decúbito dorsal predispõe à atividade reflexa anormal, devido à influência dos reflexos tônicos cervicais e labirínticos (4), enquanto a imobilidade no leito predispõe à rigidez articular, aderências capsulares, trombose venosa, pneumonias, entre outras alterações musculoesqueléticas, que associada à ossificação heterotópica (bastante comuns em pacientes com TCE, principalmente nos que permanecem em coma por mais de quatro semanas (5) e a miosite ossificante levam à grande dificuldade de recuperação após a fase aguda. A fisioterapia motora pode ser realizada sem maiores complicações, desde que se evite manobras que aumentem a pressão intra torácica, o que dificultem o retorno venoso cerebral ou, principalmente, não seja realizada com bom senso. Portanto, não há motivos para permitir que qualquer paciente permaneça estático no leito ou que não seja colocado em decúbito lateral. Para isto, basta manter a coluna cervical alinhada, sem compressão da veia jugular, que a drenagem venosa cerebral se dará normalmente, sem repercussões sobre a PIC. O posicionamento em decúbito lateral sobre o lado afetado, reduz a espasticidade pelo alongamento de toda região lateral do tronco (4), devendo ser enfatizado. A postura sentada geralmente é adotada muito tardiamente e a ortostática, muitas vezes, somente quando o paciente já está em casa. Uma outra falha grave à alguns profissionais de terapia intensiva, é que eles têm como objetivo apenas a alta da UTI, sem se incomodar como o paciente vai voltar para a sociedade. É essencial que qualquer paciente vítima de lesão cerebral seja colocado em postura ortostática o mais precoce possível, mesmo que ainda esteja inconsciente (6). Entre os vários benefícios em adquirir a postura ortostática, podemos citar: redução da ocorrência de contraturas, redução da espasticidade em membros inferiores, possível redução nos períodos de inconsciência em pacientes comatosos, menor temor ao deambular, melhora da circulação, colaborando para evitar escaras, melhora da função da bexiga, melhora do desempenho motor e realização de tarefas do dia-a-dia (6). No entanto, para termos uma marcha bem sucedida, é necessária alguma cognição (7,13), equilíbrio (8,13), visão e sensação preservada de posição articular (12,13), força (10,13), velocidade (11,13), resistência (12,13), entre outros pré-requisitos.
Nosso objetivo é mostrar que a fisioterapia motora precoce é essencial e indispensável ara uma plena recuperação e retorno às atividades. De acordo com Janet K. Freburger, a fisioterapia rotineira em pacientes com acidente vascular cerebral está diretamente relacionada com a redução dos custos e com aumento da probabilidade de alta hospitalar (14).
A fisioterapia motora precoce deve ser realizada em todos os pacientes vítimas de TCE, mesmo que eles se encontrem na fase aguda e com HIC, bastando apenas usar o bom senso, para não elevar a PIC de forma significativa.
A postura sentada deve ser adotada o mais rápido possível, mesmo que o paciente ainda se encontre comatoso. O ortostatismo deve ser também realizado o mais cedo possível, constituindo a seqüência para uma marcha precoce. A marcha deve ser enfatizada diariamente, mas para isto é lógico que necessitamos de alguma colaboração por parte do paciente. O subir e descer escadas com auxílio deve ser também enfatizado e não possui como pré-requisito uma deambulação independente, sendo motivo para gerar auto confiança no paciente. Tanto a marcha e o subir e descer escadas em pacientes hemiparéticos, devem ser realizados somente por profissionais familiarizados com estas condutas e com total domínio da situação, a fim de evitar-se acidentes e novos traumatismos.
De acordo com os resultados obtidos, podemos concluir que a fisioterapia motora precoce proporcionou aumento bastante significativo na independência da locomoção (marcha e subir e descer escadas), sendo essencial e indispensável desde a terapia intensiva até a alta hospitalar, para que se possa Ter uma boa e rápida recuperação até que se dê continuidade à fisioterapia domiciliar.
A postura sentada deve ser adotada o mais rápido possível, mesmo que o paciente ainda se encontre comatoso. O ortostatismo deve ser também realizado o mais cedo possível, constituindo a seqüência para uma marcha precoce. A marcha deve ser enfatizada diariamente, mas para isto é lógico que necessitamos de alguma colaboração por parte do paciente. O subir e descer escadas com auxílio deve ser também enfatizado e não possui como pré-requisito uma deambulação independente, sendo motivo para gerar auto confiança no paciente. Tanto a marcha e o subir e descer escadas em pacientes hemiparéticos, devem ser realizados somente por profissionais familiarizados com estas condutas e com total domínio da situação, a fim de evitar-se acidentes e novos traumatismos.
De acordo com os resultados obtidos, podemos concluir que a fisioterapia motora precoce proporcionou aumento bastante significativo na independência da locomoção (marcha e subir e descer escadas), sendo essencial e indispensável desde a terapia intensiva até a alta hospitalar, para que se possa Ter uma boa e rápida recuperação até que se dê continuidade à fisioterapia domiciliar.
9 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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4) Davies PM. A fase aguda – mobilização e posicionamento no leito e na cadeira. In: Davies PM, Passos a seguir. São Paulo: Manole 1996: 61-81
5) Davies PM. Vencendo a limitação do movimento, contraturas e deformidades. In: Davies PM, Recomeçando outra vez. São Paulo: Manole 1997: 321-408
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13)Wolf SL, Catlin PA et al. Estabilishing the reliability and validity of measurements of walking time using the Emory Functional Ambulation Profile. Phys Ther.1999; 79: 1122-1133
14) Freburger JK. Na analysis of the relationship between the utilization of physical therapy services and outcome for patients with acute stroke. Phys Ther 1999; 79: 906-9181) Patologia de trauma cranioencefálico. Autor: José EH. Pittella, Sebastião N.S. Gusmão. Editora Revinter, 1º ed, RJ, 1995.
2) Revista Fisioterapia Brasil ed. Atlântica, ano 4, nº 1 – Janeiro/Fevereiro 2003
3) Fisioterapia neurológica, autor Darcy Ann Umphred, 2ª edição, ed. Manole, 1994
4) Patologia estrutural e funcional, autor Robbins, 4ª edição, ed. Guanabara Koogan, 1989
5) Fisioterapia: Avaliação e tratamento, autor: Susan B. O’Sullivan, Thomas J. Shmitz, 2º edição, editora Manole, 1993\
6) ANDREOLI, Thomas e , PLUM, Fred Cecil. Medicina interna básica. 4ª edição. Rio de Janeiro, 1989
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2) Revista Fisioterapia Brasil ed. Atlântica, ano 4, nº 1 – Janeiro/Fevereiro 2003
3) Fisioterapia neurológica, autor Darcy Ann Umphred, 2ª edição, ed. Manole, 1994
4) Patologia estrutural e funcional, autor Robbins, 4ª edição, ed. Guanabara Koogan, 1989
5) Fisioterapia: Avaliação e tratamento, autor: Susan B. O’Sullivan, Thomas J. Shmitz, 2º edição, editora Manole, 1993\
6) ANDREOLI, Thomas e , PLUM, Fred Cecil. Medicina interna básica. 4ª edição. Rio de Janeiro, 1989
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